0

הפרעה התפתחותית בקואורדינציה – סממנים לאיתור מוקדם

(- DCD Developmental Coordination Disorder)

ד"ר אורלי יזדי-עוגב
ראש המגמה לחינוך גופני לאוכלוסיות בעלות צרכים מיוחדים
המכללה לחינוך גופני ולספורט ע"ש זינמן שבמכון וינגייט
yazdi@macam.ac.il www.yorly.com

במהלך שנות הילדות ובית הספר היסודי, מומחיות בביצוע המוטורי מהווה גורם מרכזי לשם צבירת הצלחות בביצוע מיומנויות הנדרשות בחיי היום יום, בלמידה, במשחקים ובתחרויות. גזירה, ציור, העתקה, כתיבה, שרטוט, עבודות במלאכת יד, נגינה, ריצה, קפיצה, זריקה, תפיסה ובעיטה מהוות רק חלק מהמיומנות הבסיסיות אשר נדרשות מהילדים במסגרת הבית-ספרית.

שליטה במיומנויות מוטוריות מהווה אף גורם חשוב בהתפתחות החברתית והריגושית של ילדים. אצל רוב הילדים ההתפתחות של המיומנויות המוטוריות, מתרחשת בקלות יחסית. בכל אופן, בקרב אוכלוסיית הילדים בגילאי 5 – 11 שנים, כ- 6% מציגים בעיות מוטוריות בדרגת חומרה גבוהה (53:APA, 1994). אמנם בעייתם המרכזית הנה מוטורית, אך בדרך כלל לבעיה זו נלווים קשיים בתחום התפקודי היומיומי, הריגושי-חברתי, ההתנהגותי והלימודי ((Smyth & Anderson, 2000.

ההתייחסות לבעיות בקואורדינציה המוטורית במהלך הילדות הייתה מינורית היות ולא אחת רווחה האמונה כי כל המקרים של בעיות מוטוריות, מלבד החמורים שבהם, נובעים מעיכוב בבשלות של מיומנויות מוטוריות, ולכן הבעיות והסבל מבעיות אלה בסופו של דבר ייעלמו עם ההתבגרות ('grow out of it'). אולם, ממצאים שנתקבלו ממספר מחקרי אורך, הפריכו את האמונה הזו.

נימצא, כי ילדים אשר אובחנו כמסורבלים בהיותם בגיל שש שנים, המשיכו לסבול מבעיות מוטוריות וכן ממגוון קשיים בתחום הלימודי, החברתי והריגושי אף בהגיעם לגיל 16 שנים (Losse et al., 1991). הוכחות להשפעות שיש לבעיות המוטוריות בטווח הארוך נתקבלו במחקריהם של קנטל וחב' (Smyth, & Ahonen, 1994 Cantell, ) וכן של גאוז ובורגר Geuze & Borger (1993), אשר ציינו כי סרבול אינו נגרם מעיכוב בבשלות וכי יש להתייחס אליו כלקות המשפיעה לכל אורך מעגל החיים.

לדבריהם, הבעיות בתחום החברתי, הריגושי והאקדמי אשר מתלוות לבעיות המוטוריות עלולות להמשיך ולהשפיע אף במהלך גיל ההתבגרות והבגרות. עובדה זו מודגשת בספרה של יזדי-עוגב (2005) אשר כל כולו מוקדש לנושא של DCD. בספר זה, אשר עונה לשם: "אני לא קלוץ! יש לי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה", מודגש כי אין תוקף לאמירות כגון: "אל תהיי האימא היהודיה (הדאגנית), הבעיות תחלופנה עם הזמן".

ממצאי המחקרים הללו ואחרים תרמו במידה רבה להעלאת המודעות בנוגע לקשייהם של ילדים עם בעיות בקואורדינציה המוטורית. הידע שהלך והצטבר סיפק "לגיטימציה" להימצאותה של הפרעה נפרדת אשר באה לידי ביטוי ברכישת מיומנויות מוטוריות, ואשר דורשת התייחסות מיוחדת בנוגע לאטיולוגיה, לאבחנה ולהתערבות ((Dewey & Wilson, 2001).

המפנה המשמעותי בעניין זה בא לידי ביטוי בהגדרה רשמית שהופיעה לראשונה ב – 1987 במהדורה השלישית של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית (3DSM-), אשר קבעה את המונח הפרעה התפתחותית בקואורדינציה (developmental coordination disorder) ובקיצור DCD-); וכן באבחנה שנקבעה על ידי ארגון הבריאות העולמי (1992a,) אשר קבע את המונח 'הפרעה התפתחותית ייחודית של התפקוד המוטורי' (developmental disorder of motor function Specific) , כפי שהוא מופיע במהדורה העשירית של ספר הסיווגים הבינלאומי של מחלות ( ICD-10).

אבחנות אלה , ללא ספק, תרמו לקבלה באופן רשמי של הפרעה התפתחותית בקואורדינציה כהפרעה שיש להתייחס אליה בדרגת חשיבות ראשונה בכל הקשור ב"חריגות" בהתפתחותם ובתפקודם המוטורי של ילדים.

לפי ה – (4DSM-), הפרעה התפתחותית בקואורדינציה מתכוון ל:

· "ליקוי משמעותי בהתפתחות של הקואורדינציה המוטורית (קריטריון א');

· האבחנה נעשית רק באם הליקוי מפריע להישגים אקדמיים או בביצוע פעילויות של היום יום (קריטריון ב');

· האבחנה ניתנת באם קשיי הקואורדינציה אינם כתוצאה ממצב רפואי כללי (כמו שיתוק מוחי, המיפלגיה, או ניוון שרירי) או הפרעה התפתחותית חמורה (קריטריון ג').

· באם קיים מצב של פיגור שכלי, הקשיים המוטוריים הם נוספים לאותם הקשיים אשר בדרך כלל מאפיינים מצב זה (קריטריון ד')" , (53:APA, 1994).

לפי הגדרה זו, רמת הביצוע המוטורי של ילדים אלה נמוכה מגבולות הנורמה המקובלת ביחס לילדים בני גילם, ובחיי היום יום הם מציגים קושי בביצוע מיומנויות מוטוריות ברמה המצופה מילדים בני גילם. מדובר בילדים, אשר מציגים קשיים תנועתיים משמעותיים מבלי שיאופיינו במצבים פאתאלוגיים ידועים “without obvious pathological conditions”)) של המערכת העצבית-שרירית. נימצא, כי הפרעה ה התפתחותית בקואורדינציה, בדרך כלל מתקשרת להפרעות אחרות כגון: הפרעות למידה, הפרעות בתקשורת, הפרעת התנהגות, והפרעת קשב והיפראקטיביות Kadesjo, & Gillberg, , 1999)).

מאפיינים בתחום המוטורי והחברתי

מאפייניו המוטוריים של ילד אשר סובל מ- DCD סוכמו בהרחבה על ידי הנדרסון וסאגדן (Henderson & Sugden, 1992), אשר הדגישו כי בדרך כלל, דפוסי התנועה הראשוניים כמו הושטת היד לעבר חפצים ואחיזתם, הישיבה, העמידה, ההליכה והריצה מופיעים ברקע ההתפתחותי של ילדים הסובלים מהפרעה התפתחותית בקואורדינציה.

בכל אופן, קיימת עדות לאיטיות בהתפתחות השליטה במיומנויות התפקודיות אשר מאפשרות לילדים לשלוט בסביבתם אגב הפעלה של מיומנויות תפקודיות אלה. בגילאים של בית הספר היסודי רוב הילדים כבר מסוגלים להתלבש או לאכול בכוחות עצמם, לאחוז בעפרון ולבצע פעולות של כתיבה, ציור וכיוב' וכן מסוגלים הם להפעיל כלים פשוטים אחרים (כגון צבעים או סרגל) לשם צביעה או לשם כתיבה. ילדים אשר סובלים מ- DCD לעתים קרובות מציגים עיכוב הבא לידי ביטוי בפער בינם לבין עמיתיהם בני אותו הגיל במרבית אם לא בכל המיומנויות התפקודיות הללו.

מלבד עיכוב בהתפתחות המוטורית, נימצא כי ילדים עם DCD מציגים אף איטיות בלמידה של מיומנויות מוטוריות הנדרשות בחיי היום יום בהשוואה לילדים בני גילם אשר מציגים התפתחות תקינה. זאת, למרות שהם בעלי מנת משכל תקינה ואף חופשיים מדיאגנוזה של הפרעות נוירולוגיות. כמו כן, ילדים עם DCD מציגים נטייה לבצע משימות ביתר איטיות על חשבון השגת דיוק בתוצרי עבודתם. כך גם נימצא כי דפוס אחיזת כלי הכתיבה אינו בוגר וקיימת נטייה להשקיע לחץ מוגזם בכתיבה אשר ניראה כי נובע משליטה מוטורית חלשה בקואורדינציה העדינה (Polatajko & Missiuna, 1995 ).

האיטיות ברכישת מיומנויות מוטוריות גורמת לכך שהביצוע של ילדים אלה לקוי במידה משמעותית עד כדי כך שהם מציגים קושי בביצוע פעילויות יומיומיות במסגרת הביתית (לדוגמא: לבוש, רחצה), וכן במסגרת הבית-ספרית (לדוגמא: כתיבה, פעילויות ספורט, מעורבות באינטראקציות חברתיות) (Dewey & Wilson, 2001). בופרד וחב' (Bouffard et al., 1996), מצאו כי ילדים עם קשיים בתנועה היו פחות פעילים מבחינה פיזית בחצר בית הספר בהשוואה לילדים בני גילם ללא קשיים בתנועה.

מחקרים רבים הוכיחו כי בעיות ריגושיות וחברתיות מאפיינות ילדים בעלי בעיות בקואורדינציה המוטורית. קשיים התנועתיים המאפיינים תלמידים עם בעיות בקואורדינציה המוטורית, עלולים להוביל לגיחוכים ולהעלבות מצד חבריהם ולדחייתם ממשחקים ומתחרויות כשרמת המורכבות והדרישות הביצועיות של משחקי בני גילם עולה עם הגיל, אי היכולת של התלמידים עם בעיות בקואורדינציה לבצע ברמה טובה את המיומנויות המוטוריות, מפחיתה את סיכוייהם להיכלל במשחקים Geuze & Borger ,1993)) .

מאחר וילדים עם DCD נוטים להימנע מפעילויות מוטוריות מחשש לכישלון ולכן יש להם פחות הזדמנויות לתרגל מיומנויות. מצב זה עלול להגביר את בעיותיהם התנועתיות (Schoemaker & Kalverboer , 1994) ולתרום להתפתחות של דימוי עצמי נמוך, תחושת בדידות ורמה נמוכה של כישורים חברתיים (יזדי-עוגב, 2000).

האם קיימת 'חפיפה' ((comorbidity בין DCD לבין הפרעות אחרות?

ילדים עם הפרעה התפתחותית בקואורדינציה מציגים קשיים גם בתחום הרגשי, החברתי והלימודי. במקרים רבים המאפיינים הנלווים נתפסים כפועל יוצא של קשיי הילד בביצוע מיומנויות מוטוריות. עם זאת, על-פי מחקרים עדכניים ישנם ילדים הסובלים משתי הפרעות התפתחויות ויותר בו-זמנית. לפיכך ייתכן שאצל ילדים מסוימים המאפיינים בתחומים שונים מהווים תסמינים של כמה הפרעות, ולא בהכרח הם תוצרים של לקות בסיסית אחת. בספרות מדובר בשילוב של תסמינים (‘Several comorbid disorders’). Comorbidity'’ הוא מונח שהושאל מעולם הרפואה, והוא מתאר מצב שבו האדם סובל משתי מחלות לפחות (Jongmans et al., 2003).

בתחום הפסיכו-התפתחותי מדובר בהימצאותן של שתי הפרעות התפתחותיות ויותר בו-זמנית כמו הפרעה התפתחותית בקואורדינציה (DCD) בשילוב עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD: Attention Deficit Hyperactive Disorder) (ראה מאמר מקיף בנושא אצל יזדי-עוגב, 1996; 1997) או עם הפרעה בלמידה. האבחנה של מצב שבו קיים שילוב של שתי ההפרעות ההתפתחותיות – DCD ו-ADHD, מכונה לעתים בשם ‘DAMP’ (Deficit in Attention, Motor Control and Pereception), המתאר חסך בקשב, בשליטה מוטורית ובתפיסה (Gillberg, 1998 ;Dewey et al., 2000). שימוש באבחנה זו נפוץ במדינות סקנדינביה.

במחקר אחר דווח כי ל- 65% מהילדים עם קשיים בתפקוד הסנסו-מוטורי יש גם הפרעות קשב Gillberg and Gillberg, 1989)). קשר חזק בין חסכים בתפקוד הסנסו-מוטורי לבין הפרעות קשב/היפראקטיביות (ADHD) נמצא במחקרים נוספים שפורסמו בעשורים האחרונים (Landgren et al., 1996; Kadesjo & Gillberg, 1998, 1999). מידת ה'חפיפה', של יותר מהפרעה התפתחותית אחת נבדקה בקרב 179 ילדים בגילי 8 – 16 שנים (Kaplan et al., 2001). הנבדקים היו מרקע חברתי-כלכלי נמוך (25%), בינוני (49.4%) וגבוה (24.7%). כולם אובחנו בעבר והיו מעורבים בתכניות אבחון במסגרות שונות.

הנבדקים נבחנו לזיהוי הפרעות, תוך שימוש בקריטריונים מקובלים. נמצא כי 64.8% מהנבדקים אובחנו כבעלי ADHD; 70.4% אובחנו כבעלי ליקויים בקריאה (RD), ו- 22.9% כבעלי הפרעה שבאה לידי ביטוי בהתנהגות אופוזיציונית (ODD). מקרב 170 הילדים שנבדקו בתחום הסנסומוטורי (המבדקים בתחום זה לא כללו את כל המדגם) נמצא כי 17% מהם (29 ילדים) אובחנו כבעלי DCD.

החוקרים בדקו גם את אחוז הילדים המציגים הפרעה אחת, שתי הפרעות או יותר בו-זמנית. הממצאים הראו כי: 48.2% מהילדים הציגו מאפיינים העונים לקריטריונים של הפרעה התפתחותית אחת; 26.5% מהם הציגו מאפיינים העונים לקריטריונים של שתי הפרעות, ו – 25.3% הציגו מאפיינים העונים לקריטריונים של שלוש הפרעות או יותר.

במחקר זה נמצא גם כי אף אחד מ- 29 הנבדקים שהציגו מאפיינים העונים לקריטריונים של DCD לא אופיין בלעדית ב-DCD. אצל שלושה מהם אובחנה הפרעת DCD יחד עם ADHD. לגבי שאר 26 הילדים אובחנה הפרעת DCD עם עוד שתי הפרעות לפחות: 10 מהילדים אובחנו עם ADHD ו-RD (לקות קריאה); 6 אובחנו כבעלי ADHD, RD ו- ODD; 5 אובחנו עם ADHD ו-ODD; 3 אובחנו עם ADHD, RD ובעיות חרדה. ילד אחד אובחן עם ADHD, ODD ובעיות התנהגות, ועוד נבדק אחד אובחן עם ADHD, RD, ODD ו-CD.

נתונים אלה סיפקו תמיכה לדעה כי רק במקרים נדירים קיימת הפרעה התפתחותית טהורה, וכי חפיפה של הפרעות היא הכלל ולא היוצא מן הכלל. כך גם נמצא במחקר נוסף, ולפיו 'מקרים טהורים' (הפרעה בודדת) אינם נפוצים במציאות הקלינית (Kadesjb & Gillberg, 1998). פירוש הדבר שילדים הסובלים מהפרעה התפתחותית מסוימת הם בסיכון גבוה להתאפיין בהפרעה התפתחותית נוספת.

השלכות יישומיות

קיימת חשיבות עליונה לאיתור מוקדם, לאבחון ולהתערבות. ההתערבות כוללת התאמות הנדרשות בחיי היום-יום, בסביבת הבית ובסביבת הלמידה. זאת, כדי לזמן לילד הזדמנויות רבות ככל האפשר להשיג הצלחות מחד-גיסא ולהפחית (ואף למנוע) ככל האפשר את מספר הכישלונות, מאידך. התערבות מוצלחת עשויה להביא להצלחתם של ילדים עם בעיות קלות יחסית בתחום המוטורי להצליח בתחום הספורט ובתחומי תפקוד אחרים (יזדי-עוגב, 2001).

במאמר הנוכחי ניתנה סקירה של סממנים לאיתור מוקדם בגיל הגן ובגיל בית הספר היסודי. מכאן, מובן התפקיד המשמעותי שיש לגננות, למחנכים, לאנשי מקצוע ולמורים לחינוך גופני בכל הקשור באיתור, בהפניה לאבחון וביישום התאמות לשם העצמתם של ילדים עם DCD.

רשימת מקורות

יזדי-עוגב, א. (1996). הפרעות בקשב (הפ"ק): הבהרת הגדרות, הקשר לליקויי למידה ומאפיינים חברתיים ופסיכומוטוריים. בתוך: לידור ר., אפרתי, נ. (עורכים).

ספר המאמרים של הכינוס הבינלאומי השני, הכשרת מורים: שמרנות, התפתחות וחדשנות, מס' 2. ישראל: משרד החינוך התרבות והספורט, גף להכשרת עובדי הוראה – מכון מופת, 635-623.

יזדי-עוגב א. (1997). הפרעות בקשב, ליקויי למידה ומאפיינים חברתיים ופסיכומוטוריים. הד הגן, ד', 369-357.

יזדי-עוגב, א. (2000). מודל לקידום ילדים עם קשיים מוטוריים בקהילה. דו"ח מס' 15. אוניברסיטת בר-אילן, ביה"ס לחינוך – המכון למחקר ולחינוך קהילתי.

יזדי-עוגב א. (2001). הפרעה התפתחותית בקואורדינציה בקרב ילדים ישראלים בגיל בית-הספר היסודי. פרספקטיבה – ביטאון עמותת אורטון דיסלקסיה ישראל, 20, 80-62.

יזדי-עוגב, א. (2005). אני לא קלוץ!-יש לי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה DCD). חדרה: גבריאל הוצאה לאור.

American Psychiatric Association. (1994). Diagnosis and statistical manual of mental health disorders (4th ed. revised). Washington, DC: Author.
Bouffard, M.E., Watkinson, J., Thompson, P.L., et al. (1996). A test of the activity deficit hypothesis with children with movement difficulties. Adapted Physical Activity Quarterly, 13, 61-73.
Cantell, M.H., Smyth, M.M., & Ahonen, T.P. (1994). Clumsiness in adolescence: Educational, motor and social outcomes of motor delay detected at 5 years. Adapted Physical Activity Quarterly, 11, 115-129.
Dewey, D., Wilson, N. B. (2001). Developmental Coordination Disorder: What is it?. Physical Occupational Therapy Pediater, 20, 5-27.
Dewey, D., Wilson, B., Crawford, S. G., & Kaplan, B. J. (2000). Comorbidity of developmental coordination disorder with ADHD and reading disability. Journal of the International Neuropsychological Society, 6, 152.
Geuze, R.H. & Börger, J.M.A. (1993). Children who are clumsy, five years later. Adapted Physical Activity Quarterly, 10, 10-21.
Gillberg, I.C., Gillberg, C. & Groth, J. (1989). Children with preschool minor neurodevelopmental disorders V: Neurodevelopmental profiles at age 13. Developmental Medicine and Child Neurology, 31, 14-24.
Gillberg, C. (1998). Hyperactivity, inattention and motor control problems: prevalence, comorbidity and background factors. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 50, 107-117.

Henderson, S.E., & Sugden, D.A. (1992). Movement assessment battery for children. London: Psychological Corporation.
Hoare, D. (1994). Subtypes of developmental coordination disorder. Adapted Physical Activity Quarterly, 11, 158-169.
Jongmans J.M., Bouwien C.M., Smits-Engelsman, S. Et al. (Nov-Dec 2003). Consequences of comorbidity of developmental coordination disorders and learning disabilities for severity and pattern of perceptual-motor dysfunction. Journal of Learning Disabilities, 36 i6, 528(10).
Kadesjo, B., & Gillberg, C. (1998). Attention deficits and clumsiness in Swedish 7-year-old children. Developmental Medicine Child Neurology, 40, 796-804.
Kadesjo, B., & Gillberg, C.( 1999). Developmental coordination disorder in Swedish 7-year-old children. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 38, 820-828.
Kaplan, B.J, Dewey, M.D., Crawford S.G. et al. (2001). The term comorbidity is of questionable value in reference to developmental disorders: Dataand Theory. Journal of Learning Disabilities, 34 (6), 555-565.
Landgren, M., Pettersson, R., Kjellman, B. et al. (1996). ADHD, DAMP and other neurodevelopmental/psychiatric disorders in six-year-old children: Epidemiology and co-morbidity. Developmental Medicine and Child Neurology, 38, 891-906.
Losse, A., Henderson, S.F., Elliman, D. et al. (1991). Clumsiness in children – Do they grow out of it? A 10-year follow-up study. Developmental Medicine and Child Neurology, 33, 55-68.
Missiuna, C.(1994). Motor skills acquisition skills acquisition in children with developmental coordination disorder. Adapted Physical Activity Quarterly, 11, 214-235.
Polatajko, H. F., & Missiuna, C. (1995). An international consensus on children With developmental coordination disorder. Canadian Journal of Occupational Therapy, 62, 3-6.
Schoemaker, M.M., & Kalverboer, A.F. (1994). Social and affective problems of children who are clumsy: How early do they begin? Adapted Physical Activity Quarterly, 11, 130-140.
Smyth, M.M., & Anderson, I.H. (2000). Coping with clumsiness in the school playground: Social
and physical play in children with coordination impairment. British Journal of evelopmental
Psychology, 18, 389-413.
World Health Organization (1992a). International statistical classification of diseases and related health problems (10th ed., Vol.1). Geneva, Switzerland: Author.

Share and Enjoy:
  • Print
  • Digg
  • StumbleUpon
  • del.icio.us
  • Facebook
  • Yahoo! Buzz
  • Twitter
  • Google Bookmarks
תגיות: ,

כתוב / כתבי תגובה (רצוי!)




If you want a picture to show with your comment, go get a Gravatar.