פרספקטיבות פסיכואנליטיות על ילדים בני שנה עד שלוש שנים

ד"ר אלברט ג'. סולניט

לחוסר האונים הפיזי של היילוד יש השפעה מתמשכת שניתן להבחין בה בשלבי ההתפתחות של האדם במהלך החיים, אך ניתן לעקוב אחריה במיוחד בשלוש השנים הראשונות. התנהגותו החברתית של הילד המספקת חלון מועיל לתקופה זו של ההתבגרות האנושית, מציעה מבט על גידולו האמוציונלי והקוגניטיבי של הילד, כמו גם על השינויים ביחסי ילד-הורה. מתוך שהילד משתנה יחסית במהירות, בשלוש שנות חייו הראשונות, יש לקחת בחשבון את החפיפה בהתפתחות בריאה וחריגה.

המחקר הפסיכואנליטי העכשווי ויישומיו מספקים פרספקטיבה וידע על ההתפתחות החברתית של ילדים לנוכח השינוי בסביבה החברתית. ניתן לנסח את הידע הקיים כמשהו הדוחף את הילד ומה שמושך אותו בהתפתחותו הפרוגרסיבית. אנו מתחילים עם הסיטואציה החברתית, הגדלה משמעותית, ומתקדמים לעבר הבנת הפעילויות המנטליות וחייו הפנימיים של הילד במהלך תקופת הפעוטות, שנות החיים השנייה והשלישית.

דחיפה ומשיכה בילדות המוקדמת הן דרך גרפית לתאר את האלמנטים הכפולים המעניינים אותנו. הדחיפה באה מתוך הילד, הדחיפה בתוכו נוצרת על ידי געגועים אינסטינקטואליים המולידים דחיפה לעבר ההתפתחות.
בניגוד לכך, המשיכה באה מן החוץ, מן החברה, בתיווך ההורים והמחנכים, הלוקחים על עצמם את המשימה למשיכת הילד קדימה וכלפי מעלה.
חקר ילדים צעירים יכול להגדיל את הבנתנו לגבי כל הילדים. הבנה בסיסית זו חשובה במיוחד לאלה מאיתנו העוזרים להורים ולאחרים המעורבים בֹסיוע לילדים לגדול, ללמוד ולהתאים את עצמם באופן פרוגרסיבי לחיים.

חיברות והתפתחות חברתית
הילד מתקדם מלידתו לעדות הראשונה של ריאקטיביות חברתית כאשר הוא מחייך בתגובה בגיל 4 עד 8 שבועות. לפני כן, ניתן לראות את היכולת לבטא צרכים ולהעיד על הנאה או סיפוק באמצעות עקרון העונג וכהקדמה להתפתחות חברתית. ואולם, אי-היכולת לחוות את הצעד המבשר הראשון הזה לעבר חיברות – תופעה פסיכולוגית-סומטית – הובילה בעבר למקרים חמורים של מוות בשל התפתחות של marasmus כפי שנראה בתינוקות מאושפזים בעידן הטרום-אנטיביוטי (ריבל, 1943; ספיץ, 1945), בשל היעדר התנגדות לעולם הרגיל של אורגניזמים מיקרוביולוגיים. המחקר הראה בזהירות כיצד דבר זה מתרחש ברמה הפסיכולוגית והחברתית (קולמן, קריס, ופרובנס, 1953; קולמן ופרובנס, 1957; פרובנס וליפטון, 1962; ניילר, 1970; פרובנס, 1970).

עדיין איננו מבינים את השינויים המוצעים במנגנונים האימונוביולוגיים והשפעותיהן בחסר כזה. מאז הופעת האנטיביוטיקה ילדים המאושפזים בשל מחסור חמור זה שורדים, אבל הם נראים חיוורים, בצקיים, ודמויי רוחות, מה שמעיד שהם הפכו לחלק דומם, חסר צבע, של סביבתם. הם אינם נראים כילדים המעצבים את סביבתם אלא כמי שמועצבים על ידה. הם נראים לא קשורים לאלה שביכולתם להזדהות עמם, משום שאין להם הזדמנות להתייחס אל ולתקשר עם האקסקלוסיביות והאינטימיות הנחוצות להזדהויות חיוניות כאלה.

יחסי ילד-הורה
מבחינה פסיכואנליטית, ניתן להמשיג את ההתפתחות החברתית בשנת החיים הראשונה במונחים של חוויות ממוקדות בתינוק, המאפשרות לילד, בשבועות הראשונים לחייו, לצפות להקלה ולסיפוק ממה שניתן לכנות האם המספקת צרכים. בהדרגה הופכת מערכת יחסים זו למזוככת יותר, והאם נתפסת כיישות ספציפית עבור התינוק, ממש כפי שתינוק הופך יותר ספציפי עבור האם. באמצעות צפייה באינטראקציות אלו, ניתן לראות בבירור, לעתים באופן דרמטי, את התלות ההדדית בין האם והילד שאותה אנו תופסים כתהליך של הדדיות.
במחצית השנייה של שנת החיים הראשונה, ניתן לדבר על המעבר ממאפיין של סיפוק צרכים למאפיין של קביעות של אם מסוימת לילד מסוים. במצב זה של חיברות, פיתח הילד משאבים מנטליים מספיקים כדי ליצור דימוי או ייצוג מנטלי חיובי של האם כאובייקט חי אשר בו-זמנית מספק אהבה והופך אובייקט לאהבת הילד, כפי שאנו נוהגים לומר מבחינה פסיכואנליטית.

בניסוח מרוכז זה של קו אחד בהתפתחות (בעקבות הטרמינולוגיה של אנה פרויד), יש הסתגלות הדדית של האם והילד (אריקסון, 1950), שהינה בה בעת הבסיס להתפתחות החברתית של התינוק ולפיתוח הצפוי ביכולותיה הפסיכולוגיים של האם (אימהות), שעה שהיא משקיעה את האנרגיות והציפיות שלה בבנה או בבתה. האינטרסים והפעילויות של האב, מטבע הדברים, גם הם חשובים ביותר להתפתחות הילד, וגם לזו של האם. דבר זה, בתורו, מאפשר לאב לקדם את התפתחותו כגבר הנכנס לאבהות. הדבר העיקרי שעושה האב בשנת חייו הראשונה של ילדו הוא סיוע ישיר ועקיף בסיפוק הטיפול האימהי ותמיכה בו. רוב האבות הנהנים מלטפל בתינוקות שלהם מתחת לגיל שנתיים, מסוגלים להיות גבריים באותו זמן כשהם מציעים איכות של טיפול אמהי, סוג הטיפול ההורי אשר התינוק זקוק לו ומעורר אותו.

בשנות החיים השנייה, השלישית והרביעית, המשאבים הפיזיים והמנטליים הגדלים של הילד מאפשרים לו לבחון את עולמו החברתי באופן פיזי ומילולי. הוא גם יכול להסתגל לעולמו החברתי ביוזמה ואוטונומיות גדלות, באמצעות פיתוח יכולותיו לדחות את הצורך לסיפוק מיידי של הדחפים והרצונות האימפולסיביים שלו. ילד צעיר מפתח באופן פרוגרסיבי רפרטואר של פעילויות וסיפוקים חלופיים. פעילויות וסיפוקים חלופיים אלה מהווים עיקוף המאפשר לו להכניע את דרישות הדחפים שלו כמו גם להשיג סיפוק חלקי המקובל חברתית והמקדם התפתחות חברתית. ניתן לראות תהליך זה בסיטואציות שבהן ילד מחכה, למרות היותו רעב, כדי לאכול עם משפחתו, או כשהוא מצייר ורושם ביכולת גדלה לארגון צורות וצבעים, הנובע מהחלפת הדחף ללכלך את מכנסיו, או באופן כללי, ללכלך את הסביבה החברתית שלו. בו בזמן כשהוא ממתן את הדחף שלו, הוא משיג סיפוק חלקי של רצונו האימפולסיבי ואת אישור הוריו על יכולותיו ה"אמנותיות".

באמצעות פיתוח יכולות לדחות את דרישות הדחפים האינסטינקטואליים, לשנות אותם, ולקבל סיפוק חלקי וחלופי, הילד הגדול יותר מבטיח לעצמו כישורים חברתיים וסיפוקים הולמים. באמצעות היכולת לדחות דחפים אינפנטיליים ולהחליף היצמדות, תקיפה, שליטה ועינוי בהתמדה במערכות יחסים אישיות, למודעות אמפתית לאינטרסים של הזולת, ולרכות ושליטה בבעיות פיזיות ומנטליות – הילד רוכש את היכולת להתייחס חברתית ולהתמיד לנוכח מצוקה, במאמץ לשנות את הסביבה הדוממת או לשלוט בה. במילים אחרות, יש לו הזדמנויות ויכולות להרבה דחיפות ומשיכות.

חיברות היא הבסיס שממנה בוקעות ההשפעות המתרבתות. אם יש איזון במאמצים למצוא סיפוקים ולהסתגל לסיטואציה החברתית, אזי הילד יכול להפוך לבוגר הפועל באופן פרודוקטיבי ובונה מערכות יחסים אישיות וחברתיות מספקות. רעיון זה של בריאות מנטלית מבוסס על ההנחה שמה שהילד חווה באופן פאסיבי (לדוגמא: כאשר מאכילים או רוחצים אותו), יכול להפוך התנהגות פעילה ואחראית (לדוגמא: הוא אוכל ומתרחץ בעצמו), בתנאי שההתנסות היתה מספקת וניתנה באווירה של ציפיות חברתיות. כלומר, האם לא רק מאפשרת לילד ליהנות מן ההאכלה והרחצה, אלא שהיא מצפה לסיפוק שבמתן אפשרות לילד להפוך עצמאי ממנה, כאשר יכולותיו המתפתחות מאפשרות לו להגיב בעונג ובביטחון לעידודה של האם.

הרעיון החברתי שבו ההתפתחות מפאסיבי לאקטיבי מתרחשת הוא חיוני לעידוד האיזון הבריא בין ההסתגלות של הפרט לאמיתות חברתיות והאפקטיביות של מאמציו, לשנות את המרקם החברתי של הקהילה שלו, על מנת לספק תנאים משופרים לילדיו ושכניו בהתאם לערכים החברתיים האישיים שלו. יכולת זו חשובה מאוד להבנה שקונפורמיות כמצב חברתי עשויה להתאים במסגרת גבולות, אבל חיברות סתגלנית אינה אותו דבר, במיוחד כיוון שהיא משחרר אנרגיה מספקת לאדם כדי לצאת לשנות את העולם בהתאם לערכים האישיים שלו, ובהתאם לרעיונותיו ולאידיאלים של הדור שלו.

הסיכום דלעיל של ההתפתחות החברתית, מחבר את ההבנה לגבי ילדים צעירים ליעדי ההתפתחות הבוגרת בתרבות העכשווית. כצעד הכרחי להתכוננות להצטרף לבני גילו בגן הילדים, על הילד לפתור את הקונפליקטים הקשורים לרגשותיו הרומנטיים והרכושניים העזים כלפי ההורה מן המין המנוגד וקנאתו ותחרותו עם ההורה בן אותו המין. הקשר המתמשך הראשון שלו עם הקהילה מתחיל, מבחינות רבות, בהליכה לפעוטון, מעון, או גן ילדים.

הפעוטון מתקבל יותר ויותר כצעד מתאים לילדים צעירים והכנה רצויה לחינוך ולהתפתחות החברתית העתידיים. התנסויות הפרידה בפעוטון חשובות במיוחד, כי הן מאפשרות לילד לתרגל את יכולתו להזדהות עם הוריו שעה שהוא מתפקד כחבר בקבוצה שבה הם אינם נוכחים, שבה מורה הוא מבוגר מנחה, מגן.
ידע נוכחי מאפשר לנו להדגיש את היתרונות ההתפתחותיים שבלימוד חוויית הפרידה, והצרכים ההתפתחותיים שהיא מספקת, במקום לשקוע בקשיים או החסרונות שלה. באמצעות התנסויות חוזרות עם הורים ואחאים, הילד המפנים את חוויותיו, מאמץ לשימושו רבים מן הגישות והדימויים המנטליים. הוא יכול להיות עמם בחלקו, שעה שהוא נפרד ולומד בעצמו. מערכות יחסים חברתיות קודמות במשפחה מאפשרות לילד ליצור מערכות יחסים חדשות באופן סלקטיבי ומובחן. קיים הבדל בין סלקטיביות במערכות היחסים החברתיות לבין התנהגות מובחנת כלפי קבוצות או זרים המבוססת גישות קבועות מראש, לא רציונליות, המגבילות ומעוותות את החיברות.

בהקשר זה של הזדמנויות לפתח עניין בבני הגיל וקבוצות קהילתיות, הנעזרות בכניעות ההדרגתית לדרישות רודניות או חזקות של הדחפים וההנעים האינסטינקטואליים, הילד מתחיל לפתח בהדרגה אידיאלים וערכים לא אישיים משלו. הוא מתייחס למורה, לבית הספר ולכיתה כקשורים אליו באופן ייחודי, והוא מתעסק בלימוד אודות ההקשר הסוציאלי הגדול יותר באמצעות השימוש בתקשורות סימבוליות אשר התקדמותו הפרוגרסיבית איפשרה לו לשלוט בהם. בתקופה זו, המשמעות והערכים החברתיים משתמעים מתוך הפעילויות הקוגניטיביות של בית הספר, כמו גם במשחק ובפעילויות חברתיות. החשיבה הופכת בהדרגה ניסיון לפעול. פעילות מנטלית כזאת מופיעה בצורות רבות, כולל פנטזיה, זיכרון, ותכנון (חשיבה מקדימה), המעשירות ומרחיבות את הקשר עם העולם החברתי והפיזי.

התפתחות קוגניטיבית
בשנת 1939 כתב היינץ הרטמן את 'פסיכולוגיית האגו ובעיית ההסתגלות'. בעבודה זו הוא הרחיב את התחום הפסיכואנליטי של המחקר. אמונתו המרכזית היתה שהתפתחות האגו מארגנת את התיפקודים של הפרט כך שצרכיו ורצונותיו מעוצבים על ידי הסביבה ומשפיעים עליה. דבר זה הוליך למחקר המייחס תפיסה, שיפוט, ואינטליגנציה לדרישות אינסטינקטואליות ולאיסורים של החברה. התזה של הרטמן התייחסה לתיפקוד הסתגלני של האגו, כלומר, המשימה למצוא מערכת יחסים אופטימלית בין האורגניזם9 לסביבתו. דבר זה נעשה באמצעות תיפקודי האגו האוטונומיים המוזכרים לעיל (תפיסה, זיכרון, אינטליגנציה, היגיון, שיפוט והנעה). שנים של תצפית הראו כיצד תיפקודים אלה מספקים את האמצעים שלנו לשלוט על הסביבה.
מעבודתו של הרטמן משתמעת הדעה שאותם תיפקודי אגו משמשים בידי הפרט לשלוט על סביבתו הפנימית. בנוסף, הקונספטואליזציה של מנגנוני ההגנה של האגו סייעה במידה רבה להבנתנו את האופן שבו הפרט מסתדר עם קונפליקטים פנימיים. המונח מנגנוני ההגנה של האגו מתאר תהליך מנטלי קבוע ובלתי מודע המשמש לפתור קונפליקטים בין צרכים אינסטינקטואליים, איסורים מופנמים, ומציאות חיצונית (וליאנט, 1871). חוקרים רבים בדקו את מנגנוני ההגנה הללו, הבולטת בהם אנה פרויד (1936). ואולם, קיים מחסור במחקרים הנוגעים למערכת היחסים בין תיפקודי האגו האוטונומיים, ויכולתו של הפרט להסתדר עם הקונפליקטים הפנימיים.
התמורות באינטליגנציה נחקרו על ידי פסיכולוגים קוגניטיבים, הבולט בהם פיאז'ה (1962). בהתאם לפיאז'ה, האינטליגנציה, אותה הוא מתאר כארגון והסתגלות קוגניטיביים של הסביבה הנתפסת, מתפתחת בשלבים מארגון רפלקסים (בינקות) דרך ההתבגרות עד לבגרות. בעשותה זאת, היא מסייעת לפרט בהסתגלותו, הן החיצונית והן הפנימית. בלנק ובלנק (1974) כותבים: "כאשר מתפתחים תהליכי החשיבה, האינטליגנציה משרתת את האגו בכך שהיא עוזרת לארגן תפיסות ועקבות זיכרון, ומאפשרת פעולה משמעותית. ארגון זה של העולם הפנימי – עולם ההפנמות – הוא עצם תהליך ההבניה (structuralization) (ע' 32).
בעבודת ההסתגלות שלו, יש לאגו של הילד משימות שונות הקשורות לשלבים ספציפיים שעליו להתמודד עמן. כאשר הפרט גדל והדרישות הפנימיות של המבנים הנפשיים והדרישות החיצוניות של סביבתו מתחרים על הזכות להתבטא, נוצר קונפליקט. קונפליקט זה מהווה איום להסתגלותו של הפרט עד שהאגו מציע תפריט להתמודד עם זה. בין הכלים שהוא פונה אליהם נמצאת האינטליגנציה. בכל משימה הקשורה לשלב ספציפי תיפקוד ההתפתחות של האינטליגנציה מספק את ההבניה לדרכי ההסתגלות של האגו.
בכל שלב, כשהילד נע מינקות לבגרות, הוא נעזר בפעולות הקוגניטיביות שלו כדי להשיג את משימות ההבשלה שלו. בשלב הפרידה-הפרטה, ההתפתחות של קביעות (constancy) האובייקט, מטרת שלב זה, מתאפשרת באמצעות של יציבות (permanence) האובייקט האינטלקטואלית שהתפתחה קודם לכן. במהלך השלב האדיפלי הילד לומד לוותר חלקית על רצונותיו האינפנטיליים ולהזדהות עם ההורה בן אותו מין ולנטרל כמה מאנרגיות ה-איד שלו.
התיפקוד האוטונומי של האינטליגנציה הוא בעל חשיבות מרכזית להסתגלות הפרט. השימוש שהוא עושה בהסתגלויות האלופלסטיות (alloplastic) ברור.

משימות התפתחותיות
במהלך שנים אלו של התפתחות, התינוק, ואחר כך הילד, ניצב בפני כמה משימות. בשנת חייו הראשונה הוא מוצג באיטיות (ומציג את עצמו) בפני הסביבה שלו. מערכת היחסים בינו לבין אמו היא חשובה ביותר בהתפתחות האמון אשר יחזק אותו לאורך כל חייו. אריקסון (1950) ומאהלר, פיין וברגמן (1975) ציינו בהרחבה את המשימות ההתפתחותיות של קבוצת הגיל הזו, המצוינות בקצרה להלן. התינוק, לאחר תקופה אוטיסטית ראשונית נכנס למערכת יחסים סימביוטית עם אמו. בערך בגיל 6 חודשים הוא עובר לשלב של נפרדות (differntiation) שבו תשומת ליבו של התינוק מופנית כלפי חוץ. זוהי הנקודה שבה מתחיל תהליך ההפרדה-אינדיווידואליזציה. עם התפתחות של יכולת תנועה חופשית, זקופה, הילד מתחיל להתרחק מאמו בשלב הפעיל, שאחריו בא משבר של פיוס שבו הוא "מבין" שהוא נפרד מאמו. מה שבא אחר כך (בסביבות גיל 18 עד 30 חודשים) הוא תקופת הפיוס, כשהילד משלים עם ההיפרדות שלו באמצעות השגת אינדיווידואליות ברורה והשגת מידה מסוימת של קביעות האובייקט. משמעות הדבר היא שהילד לא ידחה יותר את אובייקט האהבה, אפילו אם הוא יפסיק להבטיח סיפוק. הילד עשוי אז לתפקד כאינדיווידואל נפרד.
זוהי גם תקופת ההתפתחות של האינטליגנציה הסנסו-מוטורית. פיאז'ה ואינהלדר (1969) מציגים את הדעה שב18- החודשים הראשונים בחייו, הילד מבסס הרגלים מתוך רפלקסים, ומתחיל להשיג תובנה, כשהוא מניח את היסוד למוטיבציה אינטלקטואלית עתידית. הם מצביעים על כך שמן הפעילויות הגלובליות והקיצביות של הילד, ניתן להבחין ברפלקסים שונים. דוגמא לביסוס עתידי של הרגלים מתוך רפלקסים אלה נראה ברפלקס המציצה, שבו המציצה המתקדמת יותר קשורה בקואורדינציה בין תנועות הזרוע, היד, והפה, תחילת הרמה הסנסו-מוטורית של האינטליגנציה. ההתפתחות המוצלחת של שלב זה מסוכמת על ידי פיאז'ה ואינהלדר (1969): "היקום הראשוני של הילד מרוכז לגמרי בגופו ובפעילותו שלו באגוצנטריות. ואולם, במהלך 18 החודשים הראשונים מתחוללת מעין מהפכה קופרניקית, או ביתר פשטות, סוג של תהליך אנטי-מירכוז (decentering) כאשר הילד מתחיל בהדרגה לראות את עצמו כאובייקט בין אחרים בייקום של אובייקטים" (ע' 13).
בין תוצאות האנטי-מירכוז הזה נמצאת התפתחות יציבות האובייקט שניתן לבחון אותה באופן אמפירי. בחודשי חייו הראשונים, הילד אינו מסוגל להחזיר חפץ המוסתר מאחורי מסך. ואולם, לקראת סופו של שלב זה, הילד מחפש אחר החפץ המוסתר באמצעות משיכתו של המסך. בסיום השלב הזה, הילד לומד שחפצים אינם מפסיקים להתקיים משום שאינם בטווח הראייה שלו (פיאז'ה ואינהלדר, 1969).
התקדמות זו (קביעות אובייקט אינטלקטואלית, מושגת בדרך כלל בסביבות גיל 18 חודשים) חיונית להתפתחות האגו העתידית של קביעות האובייקט, ששורשיה באינטליגנציה הסנסו-מוטורית, מניחה את היסוד להתפתחות עתידית של יציבות אפקטיבית ומאפשרת אותה. כפי שמאהלר, פיין, וברגמן (1975) מציינים, "יציבות אובייקט אמוציונלית תתבסס קודם כול, על התפיסה הקוגניטיבית של האובייקט הקבוע" (ע' 109).
החל מגיל שנתיים וחצי עד שש שנים, האינטליגנציה של הילד מתפתחת לשימוש בסמלים. בין התפתחויות אלו מצויה השפה, המביאה גמישות גדולה יותר להכרה שלו. עד כה היתה האינטליגנציה של הילד מוגבלת למרחב המיידי שלו. עכשיו, עם הסמלים, הוא מסוגל לעורר לחיים חפצים שאינם נמצאים במקום. דבר זה פותח עבור הילד את הפוטנציאל של שיחזור דברים במחשבתו, דבר שלא היה מסוגל לעשות קודם לכן.
פיאז'ה (1962) מתייחס לכך כאל אינטליגנציה טרום-ביצועית. הוא ציין את השלבים בהתפתחותם של סמלים. באמצעות חיקוי ומשחק סימבולי הילד לומד לשמר תמונה מנטלית. תמונה זו מייצגת עבור הילד חפץ או פעולה. התפתחות השפה מאפשרת לילד לעורר אובייקטים שאינם נמצאים במקום, כשאובייקטים אלו מסומלים (symbolized) על ידי מילים. לפיכך, כאשר בן שנתיים מבקש כדור שאינו יכול לראות, הוא משתמש במילה כדור כדי לסמל את תמונת הכדור. כאשר הוא מתקדם, הילד לומד להשתמש באובייקטים שלו כבסמלים.
הילד בן השנתיים וחצי עשוי לראות קרש שבו הוא משחק הן כקרש עץ והן כרובה. עם הרובה הזה, המסומל על ידי הקרש, הילד משחק עכשיו כאילו הוא יורה באויביו. הרובה והאויבים הם פרי דמיונו, ומאפשרים לו לשחרר את הדחפים והרגשות העוינים שלו כלפי אובייקטים, במקום כלפי הוריו. התפתחותה של הסמליות המורכבת הזאת היא המעניקה את המבנה הבסיסי של היווצרות הגנה. במקרה זה, קרש העץ ועזרים אחרים מסמלים את הנשק של הילד ואת אויביו, וכך מספקים לו דרך לסילוקם (displacement) של רגשות עוינים.
באמצעות סילוקים כאלה הילד מנטרל את אנרגיות ה- איד שלו. כך הוא יכול להתגבר על תשוקתו התינוקית אל אמו ועל הכעס כלפי אביו. וכך הוא יכול לקבל את המציאות שבה הוא חי ולנוע לעבר בגרותו.
בזמן שבו רוב הילדים הבריאים מתחילים את שנתם השלישית, יש להם יכולת ניכרת לכוון את גופם, להשתמש בשפת אמם, ולהיות מודעים חברתית. ככלל, די בכך כדי לאפשר להם להיעדר מן הבית ומן ההורים לפרקי זמן הקשורים עם גן הילדים. בפרק זה, הפוקוס יהיה על התחזקות ההתפתחות ויכולות החיברות של ילדים כאלה כשהם נעים מאוריינטציה אגוצנטרית לסוציוצנטריות (א. פרויד, 1965; פיאז'ה ואינהלדר, 1969; מאהלר, פיין, וברגמן, 1973). בזמן זה הילד מתחיל לפתח הבנה של עצמו ביחס לזולת, כמו גם הבנת הזולת ביחס לעצמו (קפלן, 1978).

רגרסיה בהתפתחות נורמלית
במהלך תקופת הפעוטות פיתח הילד יציבה זקופה, כישורי תנועה, ואת תחילתה של סימבוליזציה לשם הבנה ותקשורת. ואולם, הוא עדיין תלותי ויש לו זיכרון עמום של מצבו כשהיה תלוי לגמרי בהוריו לשם קיומו, נוחותו, הקלה, ועונג. מודעות זו מכאיבה בשני תחומים: הצורך לוותר על שירותים אלה הוא מתסכל ולא נוח, ובוזמנית מפחיד לחשוב על חזרה למצב התינוקי הכאוטי, תוך ויתור על הסדר והסיפוק שהושגו במהלך הגדילה. קונפליקט זה מורגש במיוחד במהלך תקופות הרגרסיה הקשורות עם מחלה או פציעה, עייפות, או גירוי יתר. תגובות רגרסיביות הן דבר מקובל; הן מתעוררות כאשר על סובלנויות התפתחותיות גוברים דרישות הסביבה, צרכיו הפיזיים או האמוציונליים של הילד, או תגובות עזות. לחלופין, יש ילדים שלנוכח לחץ יאמצו עמדת "מבוגר קטן."

תפקיד ההורים
במהלך תקופה זו בה מתפתחות מיומנויות הדיבור, השפה, התנועה, הריצה, הטיפוס והמוטוריקה העדינה. מיומנויות אלו קשורות בהתפתחות הגאווה בגופו אצל הילד; בהדרגה הן משרתות את החיברות ומקדמות את האינטראקציה עם ילדים אחרים. כמובן, לא ניתן להשתלט על משימות התפתחותיות אלו ללא תמיכתם, הדרכתם וציפיותיהם הגבוהות של ההורים. בוודאי שניתן להגיע להישגים כאלה גם באמצעות הגירוי וההנחיה של רק הורה אחד. ואף על פי כן, כשכל הדברים האחרים שווים, אין ספק שנוכחותם של אם ואב היא אופטימלית.
מדפוסי התנהגותם של הילדים ברור שכבר בגיל צעיר הם מבחינים בין האם לאב (נויבאואר, 1960; למב, 1976). מובן וחשוב שהילד יוכל לראות באב אדם שונה מן האם, מישהו שניתן לפנות אליו לסוגים אחרים של טיפול ומשחק. למרות שעשויה להיות חפיפה במידה מסוימת, קיימות צורות ברורות של טיפול אימהי ואבהי. בו בזמן, כל הורה מגיב לילד בהתאם למה שהוא או היא רואה כנכון ומספק, וכך מבטא אישיות מובהקת ומערכת של גישות.

מיומנויות פיזיות וחברתיות
מהן המשימות ההתפתחותיות בשנת חייו השנייה והשלישית של הילד? עם העיקריות שבהן על הילד להתעמת כאשר היכולות הקוגניטיביות והסיבולת האמוציונלית מתבגרות והילד ממשיך להבדיל את עצמו מן ההורים. במהלך תקופה זו הילד "מתאמן" בשליטה. הוא מנסה להשיג יציבות ואוטונומיה בתיפקוד הנוירופיזיולוגי ומידה של שליטה בנושא ההליכה, שליטה בצרכים, שימוש מתואם בידיים, עיניים וחלקים אחרים של הגוף במשחק, ובקצרה, להתכונן לטיפול בגופו שלו במציאות. בכך כלולים רחצה, אכילה בעזרת סכו"ם, ולבישה והסרה של חלקי ביגוד פשוטים. באמצעות השימוש בשפה לתקשורת של חשיבה והשפעה, הילד בתקופה התפתחותית זו מסוגל להיכנס למצב של פתרון בעיות שבה הפעילות המנטלית הופכת לסוג של ניסיון פעולה.
מגיל שלוש עד שש, הילדים מסוגלים ללמוד להשתמש בשפה ביתר מורכבות וקלות. ילדים בני שלוש ממציאים מילים, מתחילים לשלב מילים במשפטים, ונהנים לשחק עם מילים בשל צלילן כמו בשל מובנן. בני 5 ו6- בונים משפטים והם מרוצים לגלות כמה הם גדולים באמצעות השפעה על הסביבה בשפתם. רמת הסימבוליזציה ובניית המשפטים מאפשרת לבני ה5- וה6- לזכור את מחשבותיהם, כמו גם את משקעי התמונות שהיו חלק עיקרי בזיכרון הסנסו-מוטורי של בני השלוש.
מגיל שלוש עד שש, הילדים הופכים בטוחים יותר לגבי מי שהם וביישותם הפיזית והפסיכולוגית. התחושה לגבי יכולות גופם וגבולותיו מקדימה את היווצרות דימוי הגוף. באופן דומה, הם מרגישים טוב כשהם מקבלים הכרה, ותחושת הערך שלהם כמו גם הדימוי העצמי שלהם ברורים הרבה יותר אצל בני השש ככוח מניע גם כשההורים נעדרים פיזית בבני שנתיים ושלוש- הרגשה טובה ורצון להשביע את רצון ההורה תלויים יותר בנוכחות הפיזית של האם או האב.
באופן דומה, הרעיון של גדילה והפיכה לאדם מבוגר מתחיל לקבל צורה כתפיסה חלקית עבור בני השש, שעה שבני השנתיים והשלוש עדיין תוהים איזה פלא יגרום לשינוי כזה ואיזו התנהגות "רעה" עלולה להפריע או למנוע את התרחשותו.
כאשר משחק בצעצועים ואינטראקציות חברתיות בהיעדר ההורה הופכים מוכרים יותר, ילדים הופכים בטוחים יותר ביכולתם לעמוד בתחרות עם בני גילם וגודלם. המיומנויות המשופרות המושגות מתירגול המשחק הפיזי והלינגויסטי, ופעילויות חברתיות נקשרות יותר ויותר בסיפוק ועונג, ובגאווה ביכולת שהינה מקור חשוב לדימוי עצמי. תחושה זו של ערך עצמי מחזקת את המוטיבציה לעבור ממצב של פסיביות לפעילות ולהגיע לשליטה פיזית, קוגניטיבית, חברתית ואמוציונלית.
ילדים בשנת החיים השנייה והשלישית לומדים בהדרגה שלהוריהם, לאחאיהם, ולבתיהם יש קביעות יחסית וכי הם מהווים מציאות יציבה שניתן לסמוך עליה.
חברתית, כפי שהראו פיאז'ה ואינהלדר (1969), בין הגילים שנתיים עד 5 ילדים עוברים ממשחק לבד למשחק במקביל, עד למשחק ביחד; למשל, הם עוברים ממשחק אגוצנטרי למשחק סוציוצנטרי ולפעילויות חברתיות אחרות בבית הספר ומחוצה לו. באופן דומה, סגנונות פיזיים וקוגניטיביים מתחילים להגיח. יש ילדים שהסגנון המועדף עליהם הוא שיטת הניסוי והטעייה ותירגול יכולת חדשה כדי להשיג שליטה בה. יש ילדים שאינם מנסים משימה חדשה עד שהם שולטים בה היטב כבר בפעם הראשונה. אלו דוגמאות לסגנונות שונים בלימוד ובהתנהגות, מרכיבי תיפקוד אישי המעצבים את ייחודו של כל ילד ובוגר אינדיווידואלי.
במהלך תקופה זו הילד גם עובר ממערכת יחסים זוגית (dyadic), טרום-אדיפלית אינטראקטיבית עם האם או האב, למערכת יחסים משולשת (triadic) עם שניהם. בהקשר למעבר מגישות ומערכות יחסים טרום-אדיפליות לאדיפליות, הילד נהנה מן היכולת להכיר את עצמו כנפרד מהוריו. עתה הוא מסוגל לחוש את עצמו פחות תחת שליטתם של דחפים אפטיטיביים או סיפוק מיידי או הפחתת לחץ. יש לו מיומנויות פיזיות חדשות, ובהגיעו לגיל 3 או 4, יכולתו להשתמש בפעילות מנטלית לשם זכירה ופתרון בעיות פשוטות, הגיעה לרמה שבה הוא יכול לסבול ולקבל פרידות קצרות מאמו ואביו. ואולם, ניתן להבחין בנוכחותם הפסיכולוגית המתמשכת של ההורים על פי הדרך שבה הילדים מזדהים בחלקם עם הוריהם שעה שהם משחקים עם ילדים אחרים, משחקים בצעצועים שלהם, ומתקדמים לעבר הפיכתם לחברים בקבוצה המונחית על ידי מורה אחד.

עבודת הפרידה-האינדיווידואליזציה
בו בזמן, הילד הצעיר יותר אינו יכול להבחין בקלות בין תחושה, רצון או דחף חזק והמעשה אשר יבטא פעילויות מנטליות כאלו. לפיכך, הפעוט או תלמיד הגן החש כעס כלפי אמו על שאינה נותנת לו את מה שהוא רוצה, עשוי לחוש שהרצון הכעוס מקביל לפעולה של גירוש ההורה או הריסתו. במהלך היום, מראה ההורה יהיה מרגיע דיו עבור הילד; ואולם בלילה, בחושך, כשההורים בחדר אחר, עשויה לחזור החרדה של האדם האהוב עליו ביותר וזה עלול ליהרס בשל רצונו הכעוס. לעתים קרובות, רק הנוכחות הפיזית של האדם האהוב מביאה עמה ביטחון, היות ונדמה שהכוח הקסום של החשיבה, הרצון והדחף, מאיימים שוב כשאותו אדם נעדר (פרייברג, 1969).
במהלך תקופה זו משתמש הילד גם בפרידה מן הדמויות ההוריות כסוג נוסף של התנסות "מתורגלת," כזו שמבטיחה תחושת עצמיות ומודעות לזמן. היכולת להסתדר עם חוויות פרידה מגרה את השימוש בזיכרון, ותירגול ועיבוד פנטזיות לשם הרגעה, הקלה וציפייה. אם הדבר נעשה בהדרגה, ואם יכולותיו האמוציונליות והקוגניטיביות של הילד מתבגרים, הפרידה מן ההורים יכולה לקדם גם את הבידול של העצמי מן האחרים החשובים.

חיקוי והזדהות
במהלך שנת החיים השנייה מתחילים הילדים, כחלק מן הקשר הריגשי שלהם, להשתמש בחיקוי על מנת לחוש קירבה להוריהם. השתקפות וחיקוי הם בה בעת תהליכים של רזוננס פסיכולוגי והגדרה עצמית. הם גם מקור של מה שהופך בהמשך היכול לאמפתיה. כאשר החיקוי הופך לתהליך העדין והמופנם יותר של הזדהות, הילד מסוגל לשאת עמו את הנוכחות הפסיכולוגית של ההורה בהתנהגותו כמו גם בגישתו המנטלית. שילוב ההזדהות של מרכיבים אלה קשור להתפתחות של הייצוג הנפשי או המנטלי של האדם או מושא האהבה בתיפקוד הפסיכולוגי של הילד. ייצוג מושא האהבה הוא, איפוא, רק רק תוצר מופנם עדין של הקשר בין הילד להורה; הוא גם השפעה מעצבת המקנה ביטחון בחיי היומיום של הילד ובהתפתחותו העתידית. הזדהויות עם ההורים וההפנמות המושקעות באופן ליבידינלי (cathected) כייצוגים של מושא אהבה הן בה בעת עזות ומקנות ביטחון, מעוררות ומשפיעות.

הכנה להתפתחות המודעות הפאלית
הילד מסוגל עכשיו, אמוציונלית וקוגניטיבית, להבחין במאפיינים והבדלים פאליים בפרטים מדויקים יותר ולהתחיל להבין מה שהוא קולט ולהסתדר עמו.
המודעות להבדלים מיניים מתחילה להתעורר בהדרגה; עכשיו הבחנות אלו הופכות להיות יותר מעוררות ומאיימות, כאשר ילדים משווים את עצמם לאחרים ומתגרים או נבהלים מן ההבדלים. זה קורה גם במפורש כשבנים תוהים, מודאגים ונהנים בנוגע לחוויות החושיות המתעוררות על ידי זיקפה וה-detumescence של הפין בהקשר לחוויות האוטו-ארוטיות, וכאשר בנות תוהות ומופתעות לנוכח העובדה שהן אינן יכולות לראות או לגעת באיבר חיצוני.
ואולם, באמצעות לחץ ידני או בירכיים יכולות ילדות לחוש ולהביא על עצמן התרגשות וסיפוק ארוטי נעים אשר מגיע בסופו של דבר לשיא אינטנסיבי. בעקבות זאת מגיעה הרפיית מתח מרגיעה ומספקת. היות והוואגינה אינה נראית לעין, הילדה הקטנה מתקשה למק את איזור הרגישות והעונג. רק כשהיא מגלה את הרגישות המרוכזת בגירוי גליטורלי היא משיגה מיקוד גדול יותר. ואולם, התחושה הקליטורלית עצמה נוטה להיות בלתי ממוקדת, ומתפשטת ושוטפת את הגוף כולו בהקשר למצבים שונים של תחושה וחשיבה.

יחסי אובייקט אדיפליים
בתנאים רגילים, בנקודה זו הילדים קשורים מאוד לשני ההורים. עם התקרבות התקופה ההתפתחותיות הזאת, מתחילות תשוקות אינטנסיביות אקסקלוסיביות כלפי האם. מטבע הדברים, מתקרבת תחרות מאיימת עם האב האהוב.
במעבר ממערכת היחסים הזוגית למשולשת, הבדלים של ג'נדר ומין הם תמיד בעלי השפעה על עיצוב ההתפתחות האינדיווידואלית. כל בני האדם הם ביסקסואלים (פרויד, 1905, 1910, 1924), והביסקסואליות ממלאת תפקיד מתמשך בעיצוב והיווצרות של משברים התפתחותיים נורמטיביים. בדרך כלל, הילד הוא קודם כול זכר וגברי, והכלים הביולוגיים שלו והתפתחותו הפסיכולוגית מדגישים זה את זה. הילד היא קודם כול נקבה ונשית, ושום מציגה את ההתלכדות של מרכיבים ביולוגיים, פסיכולוגיים, חברתיים ותרבותיים של ההתפתחות האנושית הנורמטיבית. הביסקסואליות של הילד היא המאפשרת לו להזדהות עם שני ההורים, לרכוש יכולת פסיכולוגית אימהית ואבהית גם יחד, ולהיות מסוגל לחוש אמפתיה לבנים ובנות כאחד.

התפתחות האגו והשפה
בניסיון לתאר את התפתחות האישיות – אישיות ב-statu nascendi – של ילד בן 3, פסיכואנליטיקן הילדים מציב את עצמו בעמדה שנויה במחלוקת, במיוחד משום שגיל הנמדד בשנים עשוי להיות לא מספק לסימון תקופות התפתחויותיות שלמות. האם ניתן לקבוע עמדות בקשר לילדים בני שלוש הנמדדים על ידי אנליסטיקן של ילדים לפרק זמן קצר במשרד זר? זוהי בוודאי סיטואציה מתוחה מאוד עבור הילדים שלגביה מתייחסת האזהרה של אנה פרויד (1936) באשר ל"הימצאות רגרסיות של אגו בחייו הנורמליים של הילד," כולל סיטואציות של מתח. הקונספט של קריס (המצוטט על ידי א. פרויד, 1963, ע' 102) הנוגע ל"דרגת הרגרסיה" גם הוא מתאים. קריס מציין ש"ככל שהילד צעיר יותר, כך קצרה יותר התקופה שבמהלכה ביצועיו שומרים על רמה אופטימלית."
אם זה נכון, שמשחק, חיי דמיון חופשיי, הישגים בבית הספר, יציבות של יחסי אובייקט, והתאמות חברתיות אינם "תיפקודים חיוניים" כל כך עבור הילד (א. פרויד, 1965, ע' 123), ולפיכך אינם בעלי חשיבות מרכזית להערכתו של הילד כמו גם "היכולת לאהוב ולעבוד" במקרה של מבוגרים, אז במה עלינו להביט?
אנה פרויד עונה שמרכיב אחד חשוב, "יכולתו של הילד לנוע קדימה בצעדים פרוגרסיביים עד להשלמת בגרות, התפתחות בכל תחומי האישיות, והסתגלות לקהילה חברתית." אם אנו מודרכים על ידי ההתקדמות הזאת בצעדים פרוגרסיביים, נשאלת מעצמה השאלה הבאה: לאלו צעדים התפתחותיים ניתן לצפות אצל בן השלוש, וכן, מהן הדרכים שבהן מתגלות הפרעות בהתפתחות בתינוקות ובילדים צעירים? (כוהן, גריינג'ר, פרובנס, וסולניט, 1975). בנוסף, אנו יודעים ש"ההערכה הדיאגנוסטית של ילדים היא מורכבת וכרוכה במאמץ… הערכת דפוס ההתקדמות ההתפתחותית קשה במיוחד אצל ילד בתקופה של טרום חביון, שעבורו הדיאגנוזה מטבעה נחזית מראש במידה רבה" (סילברמן, רייס, ונויבאואר, 1975).
על הילד הצעיר להתגבר על משימות התפתחותיות, החל מהתמצאות בעולם החיצוני לארגון המצבים האמוציונליים הכאוטיים הקיימים בתוך תוכו. בגיל שלוש הילדים מגיעים לשלב שבו, בהתאם לדפוס התרבותי (א. פרויד, 1965; מאהלר, פיין, וברגמן, 1975), השלב המוקדם הראשון של תלות באם מגיע פחות או יותר לסיומו. הם מגיעים לשלב חדש שהוא צעד גדול קדימה בחיברות, ושלעתים קרובות כולל, בין היתר, הליכה לפעוטון, לגן הילדים, למעון, או לבית הספר. בסביבות גיל 3, ולעתים קרובות לפני כן, מתברר שכמה ילדים אינם מתקדמות באופן משביע רצון בצמיחתם ובהתפתחותם. דבר זה יכול להיות פונקציה שעיקרה סיכון או עיקרה פגיעות.

קשיים התפתחותיים בשנה השנייה והשלישית
בין המיתוסים הרבים הנוגעים לפגיעות ולאי-פגיעות, זה הנוגעת ללוחם אכילס הוא בעל חשיבות רבה. כאשר נודע לת'טיס שגורלו של בנה למות, ניסתה לחסן אותו נגד גורל זה בכך שהיוולדו טבלה אותו בנהר סטיקס. כל גופו, למעט עקבו שבו אמו אחזה אותו, הפך לבלתי פגיע. כאשר לאכילס מלאו 9 שנים, הנביא קלצ'ס התנבא שהוא יכבוש את טרויה, אבל ימות שם. אמו רבת התושיה הלבישה אותו בתחפושת של ילדה, אבל נסיון ההונאה התגלה על ידי אודיסיאוס ואכילס נשלח להילחם. הוא מת בטרויה, כאשר ננעץ חץ בעקבו הפגיע.
הקשר אל האם לא היה חזק דיו כדי להרחיק את הגורלות, לבודד ולחסן אותו בפני חיצי הגורל. כך פגיעויות משמשות כמגנט לאיומי הסביבה.
אקולוג המחלות ז'ק מיי (אנתוני, 1974, ע' 100) סיפק לנו אנלוגיה מצוינת הנוגעת לסיכון ולפגיעות. תארו לכם שלוש בובות, אחת עשויה זכוכית, אחת מפלסטיק, ואחת מפלדה. כל אחת נפגעת בדיוק באותו כוח, באמצעות אותו פטיש. בובת הזכוכית מתרסקת לאלף פיסות; בובת הפלסטיק נמעכת, אבל נותרת שלמה; בובת הפלדה רק משמיעה צליל יפה. למרבה הצער, הפטיש של הסביבה שלנו מרסק לעתים קרובות יותר מאשר משמיע צליל יפה.
בעבודה קודמת (סולניט, 1974), השתמשתי בכותרת המדגישה את מטרת ההמשכיות ואת כוחה. "השגיחו על ילדיכם כפי שהייתם רוצים שהם ישגיחו על הנכדים שלכם." ממטרה זו משתמע שיש איזשהו קונסנזוס בקשר למה שאנו רוצים עבור ילדינו; ומעבר לכך, שיכולה להיות לנו הסכמה מהותית באשר לעקרונות של בריאות, פגיעות, אי-פגיעות, ומצבי סיכון בילדות. הסכמות אלו מבוססות על הדברים הבאים: בריאות מאופיינת בהתקדמות של הבגרות ובהתפתחות בתחומים המנטליים והאמוציונליים, כמו גם בתחום הפיזי. כאשר יש תקלה בתהליך ההתפתחותי שהיא יותר מאשר חולפת, המשקיף המומחה יכול להבחין בה לפני שהסטייה תביא עמה השלכות שליליות. כמובן, אם הילד וההורים מתחילים עם ילד חולני או לא לגמרי מצויד, או אם ההורים אינם מוכנים להגיב ביעילות וחיבה לילד בריא, הפגיעות של הילד לסביבה הנוצרת על ידי ההורים מעוררת התפתחות חריגה או פגועה בעלת תנופה ודפוס משלה.
מתוך כך הפגיעות מתייחסת במיוחד לחולשות, פגמים, וחסרים של הילד, שעה שסיכונים מתייחסים לאינטראקציה בין הילד לסביבה. לפיכך תינוק שנולד פג הוא פגיע, ובדרך כלל הסביבה היא מסוכנת משום שלרוב בתי החולים אין תכנית לשמירת האם והפג בקירבה זה לזה. כפי שהראתה עבודתם של קלאוס וקנל (1975), אם שנשללת ממנה היכולת להיות בקשר עם ילדה ולטפל בו בתקופה שלאחר הלידה, היא אם פגיעה, כזאת שלעתים קרובות גורמת סיכון לילד.
כמו שכתב מרפי (1976) 'בפגיעות, יכולת להסתדר וצמיחה מינקות להתבגרות', "מעטים אם בכלל חסונים כל כך… עד שהם חופשיים לגמרי מאיזשהו איזור של פגיעות. לרוב הילדים לוח דמקה של עוצמות וחולשות, או 'עקב אכילס' או אשכול נטיות הפועלות זו על זו באופן המייר דפוס פגיעות כזה או אחר, כמו גם עוצמה".
התפתחות בריאה אינה עניין ליניארי, אלא מאופיינת על ידי התקדמויות, עצירות במקום, ורגרסיות זמניות. לדוגמא, התקדמויות מהירות קשורות לעתים קרובות עם הופעת שלב חדש של התפתחות (חביון, התבגרות) אשר מקדימה אותה בדרך כלל רגרסיות חולפות. כאילו שהדחיפה ההתפתחותית קדימה נעשית ונעזרת על ידי התנהגות "דוממת" רגרסיבית שמתוכה מתפרצות אנרגיות ויכולות התפתחותיות.
בחודשי החיים הראשונים, תיפקודו הנפשי של הילד אינו מובדל במידה מספקת כדי להפרידו מן התיפקוד הפיזיולוגי, והצרכים של הילד משקפים את חוסר האונים שלו בעת הלידה. התינוק, הנולד חסר אונים, מתפתח וגדל בסביבה חברתית הדורשת שהוא יהפוך, על מנת לשרוד, לחבר מן השורה בקהילה אנושית מסוימת. ההצלחה בה הוא לומד תפקיד זה נקבעת במידה רבה על ידי הטיפול שהוא זוכה לו על ידי ההורים והאחאים הבוגרים יותר, המהווים יחידה משפחתית, שהיא במידה כזו או אחרת מייצגת את הקהילה הזאת.
אנו מניחים שתחת ההשפעה המכריעה הזאת של ההשפעות הסביבתיות המוקדמות הללו, גורמים ביולוגיים וחברתיים משולבים באופן ייחודי ומועברים על ידי הילד האינדיווידואלי לעיצוב המבנה והחוויות הסביבתיות המיוחדים לו. היישות ההיפותטית האחראית לתיווך ולאינטגרציה הללו היא האגו. עם המשך התפתחותו של האגו, הילד מבין, קולט ומאחסן את הדפוסים של ההתנסות והצרכים שלו ומגיב אליהם, מה שמאפשר לו באופן נורמטיבי לפתח זיכרון שימושי ולהבדיל את סביבתו החברתית מחוויותיו הפנימיות או המנטליות.
יכולת זו להבדיל את החיים הנפשיים הפנימיים מן החוויה החברתית, מאפשרת לילד לפתח יכולות החיוניות להתפתחות מנטלית וחברתית. בהתפתחויות מאוחרות אלו – המתחילות בינקות אבל מתגבשות בחיים מאוחרים יותר – כלולות היכולות המבוגרות לחשיבה לוגית, זיכרון סלקטיבי, ומציאת דרכים חלופיות להשגת סיפוק, פתרון בעיות, והסתגלות. אלו הן השלכות ברורות של יכולותיו העולות בהדרגה של הילד לאחר הינקות לרתום את האנרגיות האינסטינקטואליות שלו ללימוד, לביטוי רעיונותיו, ולפיתוח הרפרטואר שלו של רגשות, כולל הומור, עצב, דאגה או אמפתיה.
הנחה אחרת מבוססת על רעיון הסיכונים. אם הסביבה הצפויה היא כאוטית, מספקת גירוי יתר, לא מאורגנת, או חסרה טיפוח, גבוה הסיכון להתפתחות סוטה או לפיגור. לדוגמא, ילדים שנולדו מחוץ למסגרת הנישואין לתוך משפחות לא מאורגנות בשל עוני או פסיכופתולוגיה רבים סיכוייהם להפוך לחריגים. כאשר מזהים שהסביבה עשויה לגרום לסטייה או פיגור בהתפתחות, יש להכניס התערבויות מקדימות כדי להשלים או לתקן את החסרים והעיוותים החווייתיים של הילד. מצד שני, אם הילד נולד לתוך סביבה ממוצעת צפויה, אבל פגיע בשל מצב ביולוגי או גופני נחות, אזי ייתכן שיהיה צורך בהדרכה מיוחדת עם עזרה חינוכית וסיוע משקם. לדוגמא, ילד שנולד בשלב מוקדם מאוד של ההריון, והוא בעל ליקוי מולד, או סובל מהפרעה מטבולית מורשת יהיה פגיע; הסיכון הגבוה נובע מן הכלים הביולוגיים שלו ולאו דווקא מן הסביבה. הנחתנו היא שהתפתחות בריאה תהיה תחת איום אם קיימת נחיתות בסביבתו של הילד או בכלים שלו.
תוך ציון הקריטריונים להתפתחות פסיכולוגית בריאה, נראה התפתחות חברתית כשילוב של מרכיבים פסיכולוגיים, אמוציונליים ואינטלקטואליים; למשל, תיפקודים תפיסתיים, מוטוריים, אמוציונליים ואינטלקטואליים נבחנים בהקשר חברתי.
מראשית החיים, פגיעות ביולוגית היא הבסיס של מה שהופך לפגיעות פסיכולוגית. בו בזמן, מקור סיכון עיקרי אחר לילד הצעיר הוא יכולת ההורים לטפח את הילד מתוך סיפוק, מיידי או דחוי, לאפשר את תחושת ההנאה שלהם הנחוצה כל כך לשמירת התפתחותם כמבוגרים.
חוויות גומלין בין תינוקות להוריהם הופכים לדפוס אשר ניתן לראותו בחלקיו או כשלם במונחים של תהליך ההתפתחות בילד ובבוגר. מתוך מעקב אחר המודל הרפואי פתולוגי המסורתי, למדנו הרבה בקשר לפגיעות והרעיון של ה"סיכון" באמצעות תצפית והתערבות ככל האפשר כאשר התנאים שליליים ביותר, כמו בסינדרום הילד המוכה, או כאשר הילד סובל מנכות פיזית משמעותית, כמו בתינוקות צעירים מאוד הסובלים מחרשות. ואף על פי כן, לא ניתן לחשוב על ילדים צעירים מבלי לחשוב על הוריהם, האם והאב; למשל, פגיעות וסביבות מסוכנות הן חלקים משלם – לא ניתן להעריך פגיעות מבלי לדעת את הסיכונים.
החולשות וחוסר הסובלנות של התינוק משמשים כמגנט וזכוכית מגדלת לפעולות ותגובות סביבתיות, לתפיסות ותגובות הוריות לתינוק. כלולים בכך ההשפעות והטרנדים הביוגרפיים בהתנהגות ההורית הנוטים להשתמש ברך הנולד או בתינוק הצעיר כבמרקע שעליו הם מקרינים רגשות ודחפים מן העבר המציבים את הילד בסיכון, ומעוותים את המציאות הנוכחית של התינוק וההורה. התנהגות זו של המבוגר אינה הולמת עבור הילד ונוטה לקדם את החזרה עליה וההמשכיות שלה על ידי המבוגר.
לפיכך, מה שמתחיל עבור הילד כחולשה או פגיעות, עשוי להתנפח לממדים גדולים על ידי תגובות הוריו והתנהגותם. בניגוד לכך, במקרים רבים, כנראה שלא רובם, פגיעויותיו של הילד מטופלות על ידי ההורים כך שהילד מצליח בהדרגה להתגבר על פגיעותו ולחזק ולהפעיל את החלקים החזקים שבו. יתרונות אלה, או מה שניתן לכנות פונקציות אגו אוטונומיות מהוות שיווי משקל לנטיות לפגיעות.

מקרים לדוגמא
מקרה מס' 1. ג'ונתן ב. הופנה לקליניקה שלנו לשם הערכה בגיל 13 חודשים, על ידי רופא הילדים שלו בשל התפתחות מוטורית ולשונית מאוחרת. הוא היה ילדם הראשון של הורים בשנות השלושים שלהם, אשר הגיעו למדינה זו כשישה חודשים קודם להולדתו של ג'ונתן. נדרשו שבועות רבים במהלך תקופת ההערכה עד שהתגלתה תמונה ברורה למדי, אשר עיקריה הם: ג'ונתן, תינוק שנולד בעיתו ובמצב טוב בעת לידתו, אופיין על ידי הוריו כתינוק מגיב היטב אם כי שקט, ולגמרי משביע רצון. אמו, אישה ביישנית ומאופקת, דאגה לצרכים הגופניים שלו אבל לא נהנתה במיוחד להחזיק או לחבק את התינוק ובדרך כלל בילתה שעות אחדות ביום בקריאה או האזנה למוסיקה. עשה רושם שהאווירה היתה שקטה, לא בלתי נעימה, אבל דלה במידת מה בחוויות שניתן לצפות להן לתמיכה בהתפתחותו של תינוק. האב, שהפגין תשומת לב לאשתו ולבנו בהיותו בבית, העביר זמן רב בנסיעות עסקים. ואולם, נראה שהדברים הסתדרו היטב למדי, עד שמלאו לג'ונתן כשלושה חודשים, כאשר התגלה שיש לו נקע מולד בירך. לאחר התייעצויות אחדות הוא הושם בגבס שהיה גדול ובולט עד כדי כך שהפריע לאם לטפל בו באופן הרגיל. התרחשות זו גם עוררה חרדות נסתרות אך משמעותיות בכל אחד מן ההורים לגבי דברים נוספים שבהם ילדם אולי אינו נורמלי. במהלך התקופה שבין 3 עד 13 חודשים יחסם לפחדים לגבי ג'ונתן והתנהגותם עמו היו תערובת מורכבת של חרדה, תחושות חיוביות, וכעס, זה האחרון קיבל את ביטויו בעיקר כלפי סדרת הרופאים בהם נועצו, ושכל אחד מהם נכשל לדעתם במתן עזרה.
ג'ונתן היה כל כך בלתי פעיל ועצור בכל הדרכים הרגילות שבהן תינוק בן 13 חודשים מכוון את עצמו כלפי העולם החיצוני של אנשים ואובייקטים, שרק לאחר תקופת עבודה עמו הצלחנו לקבוע את הפוטנציאל האינטלקטואלי שלו, הנורמלי בבסיסו. לאחר תקופה של שלושה חודשים הוא השתפר באופן שאיפשר לנו להרגיע את הוריו לגבי יכולותיו. ואולם, בו בזמן, היה קשה ביותר לערב את ההורים בעבודה עמם אשר אנו מאמינים שהיא בעלת חשיבות רבה להתפתחות אישיותו של ג'ונתן.
מקץ שלושה חודשים הם הפסיקו את הפגישות הד-שבועיות שלנו, באומרם שעכשיו הם יכולים להמשיך בכוחות עצמם ואינם זקוקים יותר לעזרתנו. בהמשך הם היו מוכנים לבוא לפגישת ביקורת לפי בקשתנו. ג'ונתן המשיך להתקדם, אבל עדיין הוא רחוק מלהיות ילד נמרץ ובריא פסיכולוגית. בינתיים האם הרתה שוב. שני ההורים הביעו שביעות רצון לגבי ג'ונתן ולא היו מוכנים להתערבות נוספת באותה עת. ג'ונתן נותר ילד פגיע מאוד ורחוק מלהיות בסיטואציה אידיאלית. פגיעותו – חוסר פעילות – נוטה לעורר תגובות אשר אינן מספקות שליטה בסביבה אלא חושפות אותו יותר לסיכונים שבה.

מקרה מס' 2: טומי ג', בן ארבע, הופנה אלינו על ידי הגננת שלו, אשר היתה מודאגת מעצבנות חרדתית (anxious irritability) שהתגלתה אצלו במסגרת הגן. שעה שהוא היה ללא ספק ילד אינטליגנטי, לעתים קרובות הוא נראה נפחד ומופנם ולא יכול היה להשתמש במסגרת באופן נוח וקונסטרוקטיבי כרוב בני גילו. יחסיו עם הילדים האחרים אופיינו בה בעת בהתנשאות ובציות מתוך חשש. הוריו של טומי קיבלו את ההפניה לאבחנה משום שהם החלו לחשוש שהוא לא יצליח בבית הספר היסודי. במהלך תקופת ההערכה, ניתן היה לשחזר את מה שנראה כהשפעה חשובה במיוחד על התפתחותו של הילד. הוא היה הבן הראשון במשפחה ונולד טרם זמנו, לאחר שאמו עברה הפלה ספונטנית ולידת ולד מת. הוא היה תינוק ששקל ארבע וחצי פאונד (איני בטוחה כמה זה בק"ג) שהצליח היטב בפגייה, והצוות הרפואי לא ראה בו כנתון בסיכון אמיתי. הוא נשלח הביתה במשקל קצת מעל 5 פאונד בגיל שלושה שבועות, לאחר שאמו ביקרה בפגייה כדי להאכיל אותו במהלך השבוע האחרון שלו בבית החולים. שתי אחיות גדולות יותר, בנות 7 ו4- בעת לידתו, הצליחו היטב. למרות מאמציו של הרופא להרגיעה, גברת ג', ובמידה רבה גם בעלה, ראו את התינוק כחלש מאוד והתייחסו אליו בסוג של רכות חששנית, שהשתנתה רק במעט כאשר גדל והפך לילד חסון גופנית. כנכד ראשון ממין זכר במשפחה מורחבת גדולה למדי, הוא זכה להערכה רבה אצל כולם. עשה רושם שלפחדם של ההורים לאבדו, ולאופן שבו פחד זה הפריע לגישתם הנוחה וההגיונית בדרך כלל לגבי טיפול בילדים, היו גורם קובע בתמונת המצב. הם קיבלו המלצות לתקופת טיפול עבור הילד, שכללה, מטבע הדברים, גם אותם, והעבודה החלה. היות טומי פג הצריכה פרידה מאמו במהלך השבועיים הראשונים לחייו, דבר שדחה את הקשר ביניהם. במקרה זה, רגשות החרדה של האם לגבי חולשתו לכאורה של טומי, יצרה ציפייה אשר קידמה את החרדה ואת תחושת החולשה. הציפייה המודאגת הפכה לנבואה המגשימה את עצמה – כך קבע זאת "הגורל."

מקרה מס' 3: לורה ד' הופנתה אלינו בגיל שנתיים כילדה בעייתית ביותר. רופא הילדים המצוין שלה עזר להורים ככל יכולתו, וחקר בזהירות את מצבה הפיזי, אבל הוא חש שהבעייה היא מעבר ליכולתו. ההורים התלוננו שבבתם שימשו הפכים – לעתים היא היתה אוהבת ונאהבת, ובאחרים תוקפנית, נוטה להתפרצויות, וכהגדרתם – "זדונית." להחמרת המצב, היו לה התקפות חוזרות של שלשולים שעוררו את דאגתם של ההורים, אבל במהלכם היה קל יותר לטפל בה. בתקופות אלו חשה אליה אמה קירבה רבה מן הרגיל. לורה היתה בת שנתיים מבריקה במיוחד, ומיד השתכנענו שהמערכת העצבית המרכזית שלה תקינה, ושיש ביכולתה להפגין שליטה גדולה יותר על התנהגותה ולהגיע לאינטראקציה עם אחרים באופן רגוע וממוקד יותר בתנאים טובים. ואולם, היה גם ברור שיש לה חלק משמעותי כמשתתפת באווירת ההתרגשות וההתגוששות שאיפיינה את יחסיה עם הוריה. מורכבות המקרה הפכה ברורה יותר ויותר והסיטואציה קשה כל כך להבנה ולהשפעה, שהפנינו אותה ליחידה למחקר רפואת ילדים בבית החולים שלנו. כאן גילה מחקר זהיר שהתסמין הגסטרואינטסטינלי היה בעיה פסיכו-פיזיולוגית. כאן היתה לנו גם הזדמנות להבין יותר בקשר למה שהתרחש בין לורה לבין הוריה, שעה שבו בזמן המשכנו לראיין אותם כדי ללמוד יותר אודות האישויות שלהם ומערכת היחסים ביניהם. נראה שאחד המכיבים היותר חשובים היה שאביה של לורה חש שמקומו נתפס על ידי הילדה; הוא חש שהכמות המשמעותית של תמיכה ותשומת לב שהוא נזקק לה, ואשר אשתו היתה מוכנה להעניק לו לפני לידתה של לורה, אבדה לו לאחר שהברק המיידי של האבהות החדשה עומעם.
האם, מצידה, חשה שהיא נקרעת בין בעלה לילדתה, ומכיוון שבאה ממשפחה שסבלה ממידה רבה של פסיכופתולוגיה, לא יכלה להסתדר עם הסיטואציה הזאת. הם נזכרו לעתים קרובות בקשר למה שהם תיארו כתקופה אידילית כמעט של השנתיים שטרם הולדתה של לורה. ואף על פי כן, האם הרגישה מחויבת מאוד לילדה, ובמסגרת המוגבלות של האישיות שלו עצמו, כך גם האב.
נדרשה תקופה של עבודה זהירה ומאומצת לפני שעלתה התכנית להעביר את לורה למשפחה אומנת שנבחרה בשים לב. הוריה רואים בפרק זמן זה תקופה שבו יוכלו לעבוד על הנישואין שלהם ועל בעיותיהם תוך שמירה על קשר עם בתם וציפייה לשובה. יש לראות אם תקופה זו של הפוגה וטיפול תאפשר להם לפתור את הבעיות החשובות העומדות בדרכם לתיפקוד ראוי כהוריה של לורה. השאלה באיזו מהירות תגיב לורה לשילוב שבין הטיפול בקליניקה שלנו עם חיי היומיום שלה באווירה שונה, גם היא פתוחה.
במקרים אחרים, ילד חלש, נכה, או חסר כוח ושיווי משקל של יכולות וכלים, עלול לעורר את תשומת הלב הרגישה היתרה של הורה שעה שהתחלה לא מוצלחת הופכת לאתגר המטופל בהצלחה. במקרים אלה, אשר אינם שכיחים, האתגר מוביל להתגברות. וממפלה פוטנציאלית בהתפתחות, יכולה להתהוות התקדמות מנצחת ומתפרצת. לעתים קרובות אלה המקרים השקטים אשר לעתים קרובות איננו רואים או שומעים אודותיהם.

* כפי שהדגימו תיאורים קצרים אלה, הנטיות השכיחות יותר או דפוסי התגובות של ההורים בסביבה האנושית, במיוחד כאשר החולשה או החסר מופיעים בלידה, הם דיכאון, טינה, או התגוננות. ההורים עצמם פגיעים כאשר הילד נולד, משום שאת הבחינה המחודשת המהירה של עברם אשר אנו בה רואים כחלק מן ההכנה לצירים, ללידה, והמציאות שבהולדת תינוק חדש, ניתן להשלים רק לאחר הולדת הילד. להכנה פסיכולוגית זו להורות, חשיבות מיוחדת אצל הילד הראשון, אבל היא ייחודית וחיונית ביותר אצל כל אחד מן הילדים הבאים, השלב האחרון לאחר הולדת הילד ולאחר שמתרחשות האינטראקציות הראשונים בין ההורים לילד. השלב הסופי משלים את פתרון הסתירות בין הפנטזיות אודות הילד והמציאות שלו. הפנטזיות הן חיוביות ושליליות כאחת, שתיהן מלוות אידיאליזציה (הילד המושלם, מן המין, צבע העור, והטמפרמנט הרצויים) ובפחד (תוקפני, חלש, פסיבי, לקוי, מפגר, או גרוטסקי).
לדוגמא, אם הסובלת מתגובה דכאונית לאחר הלידה או מודאגת מקונפליקט בנישואיה, עשויה שלא לספק סטימולציה וטיפוח מספקים לילד פסיבי, וכתוצאה מכך עלול להתגלות דפוס של פסאודו-פיגור. במידה מסוימת, האם הפגיעה מצויה בסיכון, ואם היא חשה דחויה על ידי החסר של הילד שלה, או המקבילה ההתנהגותית לכך, מופעל רזוננס אכזרי – האם חשה דחויה ואינה מסוגלת לעבוד בסבלנות ובתקווה על ילדה.
לילד הפגיע יש טווח משאבים צר יותר שניתן להשתמש בו להפקת מקורות לחוויות התפתחותיות מן הסביבה. זאת בשעה שילד בלתי פגיע יחסית יכול להסתפק בטווח רחב של תגובות, גירויים, ציפיות, ואופציות לסיפוק-תסכול, ניתן להגדיר פגיעות בילדות באמצעות הצורך של הילד בחוויות-מקדמות צמיחה ספציפיות יותר. הילד הפגיע אינו נחוש ויעיל בהפקת חווויות מקדמות-צמיחה, מהיותו חסר את רמת תיפקודי האגו האוטומומיים והתגובות הסתגלניות אשר הילד הפחות פגיע מביא לחוויות החיים. למעשה, ניתן להמשיג כלים ותיפקוד בריאים על פי האופן שבו הילד יכול להגיב לרפרטואר הורי מוגבל של גירוי, חיבה, הגנה וטיפוח. לפיכך, כאשר הילד מתפתח היטב, למרות שהאם מדוכאת קלות וחשה עייפות, במצב שבו האב, הסבים ואחרים ממלאים את מקומה, ניתן לומר שהילד היה מסוגל להפיק את מה שהוא נזקק לו להפעלת התפתחות בריאה. כאשר הילד פגיע, הוא זקוק לסביבה אנושית חברתית וחברתית היכולה להפיק התפתחות בריאה מן האלמנטים הלא-פגיעים במרקם הסומאטו-פסיכולוגי של הילד, שעה שבהדרגה הוא מסתגל לחולשתו, מחליש אותה ומחליף אותה בתיפקוד מתאים, למשל, שליטה בפגיעות באמצעות סביבה אימהית נמוכת-סיכון ויעילה.
מונחים כלליים אלה ניתן לתרגם לבעיות של היפראקטיביות, רגישות יתר, ליקויים מולדים של הגפיים, או נטייה לעצבנות, paroxysmal nocturnal fussiness, או רגישות למאכלים מסוימים. אולי אקזמה קלה עד בינונית תתאים לקטגוריה זו, היות והאופן שבו הורים ורופאים מגיבים לאקזמה תקבע אם היא מהווה נטל קל או כבד על התפתחותו של הילד.
רעיונות אלה תוארו ושוכללו באמצעות תצפיות קליניות. ניתן להבין הכללות בקשר לסביבות שונות היות והן משפיעות על הילד האינדיווידואלי ומשפחתו. התיאוריה הפסיכואנליטית, תרומתה לניסוחים אלה ומה שמשתמע מהם, מביאה השפעה מארגנת ומעשירה לתצפיות אלו בקשר להתפתחות החברתית בשל התיאוריה שלנו על יחסי אובייקט ומה שמשתמע מן הניסוח שלנו בקשר לתיפקודי אגו אוטונומיים, כולל cognition.
ניתן להבין פגיעות וחסר באופן שיטתי יותר באמצעות הנחות תיאורטיות אלו.