עלייה ברמת הקורטיזול אצל תינוקות ופעוטות המבקרים במעון

Shara E. Watamura, Bonny Donzella, Jan Alwin, and Megan R. Gunnar
(2003).
Morning to Afternoon Increases in Cortisol Concentration for Infants and Toddlers at Child Care: Age Differences and Behavioral Correlates

Child Development, Volume 74,Number 4, Pp. 1006-1020

תקציר
המחקר בדק את רמת הקורטיזול – הורמון רגיש למתח (HPA Hypotahlamic –pituitary – adrenocortical ) במדגם של 20 תינוקות (12 בנות בגיל ממוצע של 10.8 חודשים) ו- 35 פעוטות (20 בנות בגיל ממוצע של 29.7 חודשים) במעון יום עם יום לימודים ארוך.
במעון – 35% מהתינוקות ו- 71% מהפעוטות, הראו עליה ברמת הקורטיזול במשך היום. ואילו בבית 71% מהתינוקות ו- 64% מהפעוטות הראו ירידה ברמת הקורטיזול במשך היום. ילדים שהיו עסוקים במשחק חברתי עם בני גילם הראו רמת קורטיזול נמוכה מזו של ילדים שלא היו עסוקים במשחק.
אצל הילדים עליהם הצביעו המטפלות כבעלי חרדה חברתית, היתה עליה ברמת הקורטיזול בשעות הצהריים, וכן עליה לאורך היום. תופעה זו מצביעה על כך שהפעילות ההורמונלית של HPA היא תלויית הקשר.

במהלך שנות החיים הראשונות עובר הילד תהליך של רכישת מיומנויות חברתיות: ממצב של מיומנויות חברתיות מוגבלות ועד ליכולת להפעיל כישורים חברתיים עם מבוגרים ועם בני גילו (ג'ונסון , קרסטי, ויאוקי 1999 ).

במעון יום הילד חייב ללמוד לנווט בסביבה חברתית וקוגניטיבית מורכבת, עם עמיתים התורמים למורכבות החברתית של המסגרת.
במחקרים עכשוויים, נמצא כי ילדים בגילאי טרום בי"ס (3-5 שנים) עשויים להגיב באופן גופני לאתגר של ניווט בסביבה חברתית מורכבת המתבטא בעליה ברמת הקורטיזול לאורך יום הלימודים ( דלינג'ר ,גונר, דונזלה 1999 , דלניטג, פרקר, לן סבנק, גונר 2000 ).

הקורטיזול הוא התוצר הראשוני של ה- HPA . באופן נורמלי, רמת הקורטיזול גבוהה ב- 30 הדקות שלאחר ההתעוררות, ולאחריה, בשעתיים הראשונות לעירות, מופיעה ירידה חדה ברמת הקורטיזול המלווה בירידה מתונה יותר לאורך היום (קירשבאום ושות' 1990 )

רמת קורטיזול גבוהה בבוקר וירידה בשעות אחה"צ, ניתן לצפות כבר בגיל 3 חודשים (לרסין, וויט, קוקרן, דונזלה, גונר 1998 ) . רק כאשר ילדים מגיעים לגיל 3-4 שנים ומפסיקים לישון בשעות הצהריים רמת הקורטיזול בשעות הבוקר המוקדמות משתווה לרמת הקורטיזות בשעות אחה"צ המוקדמות. רמת הקורטיזול רגישה גם לגורמי לחץ פיזיים ורגשיים (קירשבאום, הלהמר 1989, 1994 ) ולכן הקורטיזול תואר לעיתים קרובות כהורמון רגיש ללחץ (דחק).

ממצאים ממחקרים בבעלי חיים מצביעים על כך שחשיפה לרמת קורטיזול גבוהה, משפיעה על יכולת הויסות והתגובתיות של המערכת הניו-רביולוגית (שנזס' , לד, ופלוסקי 2001 ), והחשיפה לקורטיזול גורמת לפגיעות רבה יותר ולהפרעות חרדה ודיכאון (היים, אוון, פולסרי, נמרוף 1997 ). בעלי חים שהיו חשופים בצעירותם למצבים שהגבירו את רמת ה- HPA בבגרותם, הציגו התנהגות יותר חרדה, ורגישות ללחצים כמו גם ירידה ברמת החיסון ולכן חשיפה גדולה יותר למחלות (קסופו 1994 ).

למרות שאין הוכחות שעליה קלה ברמת הקורטיזול במעון משפיעה על התפתחות הילד יש להתייחס לנתון בבעלי חיים ולבדוק את השפעת הסביבה והמרכיבים האישיים על רמת ה HPA אצל ילדים השוהים במעון.

במחקרים קודמים על רמת הקורטיזול אצל ילדים, נבדקה רמת הקורטיזול ברוק. המחקרים מצביעים כי רמת הקורטיזול אצל ילדים השוהים במעון עולה מאמצע הבקר ועד אמצע אחה"צ . ( דלינג ושות' 1999 , ווטמורה ושות', 2001 ). העליה היא גבוהה במיוחד אצל ילדים צעירים בני 3-4 שנים. בגילאי 7-8 הילדים מראים ירידה ברמת הקורטיזול בבית ובבית הספר באותה מידה לאורך היום (דלינג ושות' 1999.

כמו כן נמצא כי איכות המסגרות החינוכיות , בין במעון ובין במשפחתון בגיל הרך משפיעה על רמת הקורטיזול אצל ילדים. במסגרות שאיכותן נמוכה יש עליה ברמת הקורטיזול.

במחקרים השתמשו בכמה סולמות לדירוג איכות המסגרת: הן בפרמטרים של ארגון הסביבה החינוכית, והן בפרמטרים שבדקו את איכות האינטראקציות במסגרת. המחקר הנ"ל התייחס רק למסגרות שדורגו כטובות מאד או מצוינות בפרמטרים הנ"ל, אין לדעת מה קורה כשהמסגרת מוגדרת כמסגרת באיכות גרועה.

למרות שהמסגרות שנבחרו דורגו כבעלות איכות טיפול גבוהה, רמת הקורטיזול עלתה לאורך היום , דבר שלא קרה כשהילדים שהו בבית. ממצא זה עורר את השאלה מה יש במסגרת המעון שמעורר את הורמון HPA ומדוע הדבר מתרחש אצל תינוקות ופעוטות ולא אצל ילדים גדולים יותר.

רמז להסבר אולי ניתן למצוא במחקרים שבדקו הבדלי טמפרמנט, התנהגות חברתית ושינוי ברמת הקוטיזול לאורך היום כשהגיל היה משתנה קבוע. התברר כי עמדות שליליות והתנהגות לא הולמת קשורה ברמת קורטיזול גבוהה, ובעליה ברמת הקורטיזול לאורך היום (דלינג ושות' 1999 , 2000 וטוט ושות' 1998 ).
ממצא חשוב נוסף הוא, שאצל ילדים עם רמת קורטיזול גבוהה יש פחות קומפטנטיות חברתית. ממצאים אלה הובילו להשערה שבמעונות יום ובמסגרות טיפול קבוצתיות, בהן משחק חברתי עם עמיתים הוא עיסוק מרכזי, ילדים שיש להם קושי להשתתף במשחק החברתי, או ילדים שהתנהגותם גוררת דחייה מצד חבריהם לקבוצה יחוו את המסגרת כמלחיצה ורמת הקורטיזול שלהם תעלה. לעומת זאת אצל ילדים העסוקים במשחק חברתי נמצא כי גם בימים שהם לא משחקים ופוסחים על השינה קיימת ירידה ברמת הקורטיזול בשעות שהם מורגלים לישון בהם.
המחקרים נעשו על בני שלוש ומעלה, מחקרים על קבוצות גיל צעירות יותר יכולים לעזור לזהות את הגורמים המשפיעים על עלייה ברמת הקורטיזול.

אם ההשערה שלנו נכונה אזי נצפה לעליה ברמת הקוטיזול בכיתת הפעוטות בהן יש חשיבות רבה למשחק החברתי ופחות בכיתות התינוקות בהן עדיין לא קיים משחק חברתי. כמו כן נצפה שילדים עם כישורים חברתיים בכיתות אלה יהיו בעלי רמת קוטיזול נמוכה יותר מחבריהם החסרים כישורים אלה. ולבסוף גורמים הקשורים לתגובתיות הילד לסביבה החברתית שלו כמו עכבות, וביישנות ישפיעו על עלייה ברמת הקורטיזול כשהם בסביבת קבוצת עמיתים. למשל, טוט ושות' (1998 ) מצאו עלייה גבוהה ברמת הקורטיזול אצל בנים ביישנים בגילאי טרום בי"ס.

קיימת השערה חלופית לממצאים אלו והיא קשורה למתח של הפרידה מההורים לזמן ארוך כל כך. אם ההשערה נכונה, נצפה לראות רמות גבוהות של קורטיזול בסוף גיל הינקות סביב גיבוש דפוס ההתקשרות והתפתחות חרדת הזר (סרוף ושות' 1992).

שתי ההשערות אלה מניחות כי אצל ילדים מתחת לגיל שלוש תתרחש עליה ברמת הקורטיזול בזמן שהותם במסגרות יום, בשונה מילדים מעל גיל 3. ותופעה זו תופיע במיוחד בתקופת המעבר למשחק חברתי.

המחקר שלנו נבנה כדי לבדוק השערות אלו. נבדקה רמת הקורטיזול באמצע שעות הבוקר ובאמצע שעות אחה"צ, בקבוצות הגיל של תינוקות (3-16 חודש) ופעוטות (16-38 חודש) במעונות יום בהם קיים יום לימודים ארוך.

היות וההשערה מניחה כי למשחק החברתי יש השפעה על רמת הקורטיזול, המשחק החברתי צולם בוידאו בכיתות השונות. ולבסוף כיון שנמצא קשר בין מאפייני טמפרמנט רגשי שלילי לעליה ברמת הקורטיזול, הוצאו מכלל המדגם ילדים שהוגדרו ע"י המטפלות כבעלי מאפייני טמפרמנט קשה, וכן הועבר שאלון לבדיקת מאפייני טמפרמנט.

שיטות המחקר
המשתתפים:
המדגם כלל תינוקות ששהו באחד מארבע מסגרות של מעונות
יום ופעוטות באחד משני מעונות יום בעיר במערב ארה"ב. שתיים מהמסגרות היו צמודות לאוניברסיטאות ושהו בהם גם תינוקות וגם פעוטות. ושניים כללו רק תינוקיות.

המדגם
כלל סה"כ 133 ילדים מתוכם לא נכללו במחקר ילדים חדשים במסגרת וילדים עם עיכוב התפתחותי או כאלה ששהו במסגרת פחות מ- 30 שעות בשבוע.
מתוך 111 הילדים 67 הורים הסכימו להשתתף במחקר (39 בנות) 4 ילדים בקבוצה היו אחים.

המסגרת:
הסביבה החינוכית במסגרות אלה נבחנה במבחן ECERS (הרמס וקליפורד 1980 ) וקיבלו ציון ממוצע של 5.34 בטווח שבין 4.2 – 6.8 . כל הניתוחים נעשו גם בנפרד לגבי כל מסגרת בטווח הציונים ולא נמצאו הבדלים .

כיתת התינוקות כללה 2-4 מטפלות על 4-9 ילדים, הפעילות במסגרת לא היתה מובנית, וזמני האכילה היו שונים מילד לילד, היתה מעט מאד אינטראקציה בין הילדים.

בכיתת הפעוטות, שכללה 2-4 מטפלות ל- 12-15 פעוטות היה סדר יום מובנה, כגון אכילה שינה, החלפה ומשחק והיו הרבה אינטראקציות בין הילדים.

ההליך:
ההתנהגות קודדה ע"י מקודדים מקצועיים, ובכדי להוריד את האפשרות שהתנהגות הילדים ורמת הקורטיזול שלהם תושפע מנוכחות המקודדים. המקודדים ביקרו במעון במשך מספר ימים לפני תחילת הקידוד. נלקחה דגימה של הרוק מהילדים פעמיים ביום.

המדדים:
המדדים שנלקחו בחשבון היו מאפייני התנהגות כמו : התנהגות לחוצה, רמת המשחק החברתי, ומורכבות המשחק החברתי.

כמו כן נמדדו מאפייני הטמפרמנט של הילדים . התינוקות נבדקו במבחן IBQ (Infant Behavior Questionair , Roberta 1981) והפעוטות במבחן TBAQ ( Goldsmith 1996 ). השאלונים הותאמו למטפלות במעון, צומצם מספר השאלות והוצאו שאלות שאינן רלבנטיות למטפלות בכדי לאפשר ניתוח אחיד הותאמו גם השאלות בשאלוני התינוקות והפעוטות. הדגש במבחן היה על דירוג המטפלת את הטמפרמנט של הילדים ורמת החרדה החברתית שלהם. מדדים אחרים נבדקו כדי לבחון האם קיים קשר בין רמת הקורטיזול ורמת החרדה החברתית.

התוצאות

ניתוח הנתונים

במעון , נמצא כי אצל 35% מהתינוקות ו 71% מהפעוטות היתה עליה ברמת הקורטיזול לאורך היום. למרות שילדים בני 16 חודשים שהו בכיתת הפעוטות , העלייה הגבוהה ביותר ברמת הקורטיזול היתה אצל ילדים בגילאי 24-36 חודש.
כמו כן נבדקו רמות הקורטיזול בהתייחס למדדי התנהגות. בבית נעשתה השואה ברמות הקורטיזול בבקר ואחה"צ , ובין המדדים ההתנהגותיים כפי שנצפו ע"י המטפלות וכן נבחן המשחק החברתי אצל הפעוטות.

במעון היום נבדק הקשר בין רמת הקורטיזול בבוקר ואחה"צ לבין מדדי ההתנהגות של הילדים. נמצא כי קיים קשר בין עליה ברמת הקורטיזול והמשחק החברתי , וקשר זה מושפע מהגיל, שכן כשהגיל היה משתנה קבוע היתה ירידה במתאם.
כשהגיל הוחזק כמשתנה קבוע, רק למדד החרדה החברתית היה מתאם משמעותי עם השוני ברמת הקורטיזול. ממצא זה היה משמעותי רק לגבי כיתת התינוקות ולא לגבי כיתת הפעוטות.

דיון
במחקר זה ישנם ארבעה ממצאים הראויים לציון:

א. בהתייחס לממצאים ממחקרים קודמים (דלינג ושות' 1999 , טו ושות' 1998 , ווטמירה ושות' 2002 ) הממצאים מצביעים על עלייה ברמת הקורטיזול לאורך היום במסגרות יום בהו קיים יום לימודים ארוך. העלייה מתחילה בקבוצת התינוקות אבל מגיעה לשיאה בכיתת הפעוטות, ונעלמת בשנים הראשונות בבי"ס.
ב. בבית דפוס זה לא נצפה: קיימת ירידה מסויימת ברמת הקורטיזול בבוקר ככל שהילד גדל. אך בכל המחקרים שבדקו רמת קורטיזול כולל מחקר זה אין עליה ברמת הקורטיזול לאורך היום בבית. מכאן שעלייה ברמת הקורטיזול עם הגיל היא תלויית הקשר.
ג. בקבוצת הפעוטות נמצא כי המשחק החברתי משפיע על רמת הקורטיזול. ילדים שהיו יותר מעורבים במשחק חברתי רמת הקורטיזול שלהם היתה נמוכה מאלה שלא היו מעורבים.
ד. חרדה חברתית נמצאה במתאם עם עליה ברמת הקורטיזול. נמצאה עליה ברמת הקורטיזול לאורך היום במעון. ממצא זה תואם את ההשערה.

ממצאים אלה תואמים ממצאים של המחקר שנעשה על פעוטות בגילאי 3-4 שנים.
השואה בין ילדים לגביהם היו נתונים גם בבית וגם במעון: ילדים אלה סווגו ע"י המטפלות כיותר חיוביים ועסוקים יותר במשחק חברתי. נתון היכול להצביע על הטייה (שכן הורים שהסכימו להבדק בבית נבדקו) ומחליש את ההשערה. אך בהשואה של נתונים אלה לנתוני מחקרים על ילדים בגילאי 3-4 שנים נמצא התאמה ומכאן שהוא משמעותי.

המהימנות של המחקר קשורה בכך שהיה ניתן לנטרל גורמים רגשיים העשויים להשפיע על פעילות הורמון ה- HPA כמו למשל: נטרול בעיות בריאות (הפרעות נשימה ) למרות שלא נעשתה בדיקת דם לשלילת מחלה, העובדה שהיו הבדלים אצל אותו ילד בין בוקר לאחה"צ משמעותית , שכן לא יתכן שילד חולה בבקר ולא אחה"צ.

ממצא זה מעורר את השאלה מה יש ביום לימודים ארוך במעון שמעורר את העלייה ברמת הקורטיזול אצל פעוטות וברמה מסויימת גם אצל תינוקות. מתעוררת השאלה, מה השפעת הסביבה על השינוי שכן ארגון הסביבה החינוכית משתנה מכיתה לכיתה בהתאם לצרכיהם ההתפתחותיים של הילדים בכל גיל.

לדוגמא המשחק החברתי מחייב ארגון סביבה שונה, בדיקה מעמיקה יותר של הפעוטות מצביע על כך כי ארגון הסביבה לא היה גורם מבטיח למשחק חברתי היו ילדים ששחקו וכאלה שלא. אם כי כאמור, ילדים שהיו מעורבים יותר במשחק חברתי רמת הקורטיזול שלהם הייתה יותר נמוכה בהשוואה לאחרים.

נראה כי ילדים שהיו יותר מעורבים במשחק והמשחק החברתי שלהם היה יותר מורכב היו פחות תגובתיים לסביבה. רמת המורכבות של המשחק החברתי מצביעה על קומפטנטיות חברתית (רובין 1982 ) והיא עולה עם הגיל. ייתכן שמידת הקומפטנטיות קשורה לרגישות ללחצים, והיא זו המשפיעה על עליה ברמת ההורמון.

כאן המקום לציין כי לא נמדדו היחסים בין שינוי ברמת ההורמון כשהילד היה מטרה לתוקפנות או כשהיו גילוי תוקפנות מצידו כלפי אחרים, וכן לא נבחנה מידת הקומפטנטיות החברתית בהתייחס למשחק החברתי.

יש להתייחס בזהירות לממצאים לגבי ביישנות כמנבא עלייה ברמת הקורטיזול שכן מחקרים אחרים לא הצביעו על קשר בין השניים. יש לחזור על מחקר זה על מנת לאשר את הממצא.

הממצאים אינם מצביעים על קשר בין לחץ הפרידה מההורים ועליה ברמת הקורטיזול, שכן לו היה קשר כזה היינו מצפים למצוא עליה גדולה ברמת הקורטיזול סביב גיל שנה (חרדת פרידה), וכן היינו מוצאים עליה גם בבוקר וגם אחה"צ בהשוואה לבית.
השאלה הנשאלת מה המשמעות של עליה ברמת הקורטיזול להתפתחותם של ילדים?
הממצא שבזמן התפתחות המוח קיימת ירידה ברמת הקורטיזול, מראה שזוהי דרכו של הטבע לאפשר התפתחות תקינה של המוח.אם כך, האם זה אומר שעלייה ברמת הקורטיזול היא גבוהה מספיק עד כדי כך שהיא עשויה להשפיע על התפתחות המוח ?

אם נתייחס לעובדה כי קיימת לילדים היתה רמת קורטיזול גבוהה ובכל זאת הם התפתחו, אולי מצביעה על כך שאין השפעה. יחד עם זאת יש לחקור תחום זה על מנת לאמת את ההשערה.

ניתן אם כן לאמר כי עליה ברמת הקורטיזול משפיעה על חשיפה רבה יותר לחולי, שכן רמת קורטיזול גבוהה מורידה את רמת החיסוניות של הגוף.

במחקר לא נמצא קשר בין התפתחות קוגניטיבית וחברתית לבין שהות במעון, ממצא שהוא הפוך למחקרים קודמים המצביעים על קשר הדוק בין רמה גבוהה של המעון להתפתחות קוגניטיבית.

יש לציין כי ההשפעה של מסגרות יום גרועות על התפתחות תקינה אינה ברורה. יש סימנים כי שהות ארוכה במעון קשורה להתנהגות מוחצנת יותר של הילדים מאוחר יותר, בעיקר במעונות.

למרות שאין מידע האם רמת הקורטיזול משפיעה על התפתחות, כדאי לבחון איך אפשר להוריד את רמת הקורטיזול אצל ילדים השוהים במסגרות יום לגיל הינקות וטרום בי"ס.

ולבסוף קיימות מגבלות במחקר זה שראוי לציינן. המחקר נערך במסגרות שדורגו כטובות ומצוינות. איננו יודעים האם הממצאים היו זהים במסגרות ברמת טיפול נמוכה יותר. המחקר נעשה על מעונות יום ולא על משפחתונים, יש לבדוק האם ממצא זה נכון גם לגבי משפחתונים.

איכות הטיפול בבית לא נבחנה, וכיון שיש ממצאים המצביעים על כך שלאיכות הטיפול יש השפעה על שינויים ברמת הקורטיזול , אין יכולת לבודד משתנה זה ויתכן שאיכות הטיפול הוא גורם מתווך שלא נלקח בחשבון.

כמו כן אין זה ברור האם הממצאים מצביעים על הבדלים הקשורים בגיל או בניסיון של הילד במסגרות חינוכיות. יתכן כי ילדים שזו ההתנסות הראשונה שלהם מחוץ לבית יראו עליה גדולה יותר ברמת הקורטיזול. העובדה כי ילדים בבי"ס מראים ירידה ברמת הקורטיזול לאורך היום , מעלה את השאלה האם זה קשור להתנסות קודמת במסגרות חוץ ביתיות, או קשור לגיל. שאלה שנשארה פתוחה ויש לבחון אותה במחקר אורך על ילדים בהתייחס לגיל וניסיון כגרומים משפיעים.