לקויות תקשורת ושפה על רקע של קשיים רגשיים, התנהגותיים וחברתיים בגיל הרך

פרק 5.

מתוך הספר: שפה וקוץ בה
לקויות תקשורות, שפה ודיבור אצל ילדים

ד"ר אניטה רום, ד"ר בתיה צור וורדה קרייזר

הוצאת מכון מופ"ת 2009

אפשר לרכוש את הספר בטלפון 035580111

או באתר www.Bookme.co.il

אני רוצה לחיות עד שגם המילים בפי לא יהיו עוד תנועות ועיצורים, אולי רק תנועות, רק צלילים רכים (יהודה עמיחי, 1960).

בספרו של מייגל שייבון (2007) "פתרון סופי או תעלומת התוכי החטוף", מתוארות תגובותיהם של גיבורי העלילה בזמן מאורעות ומוראות מלחמת העולם השנייה. המפגש המחודש עם לונדון המופצצת מחבר את דמויותיהם של הולמס הזקן והילד האילם, ואילמותו של הילד מתחילה לחלחל גם אליו: "היה זה כאילו הילד עצמו – יתום וערירי, הוא שנגלה כך, זעיר ובודד באמצע תל האפר האפור כשעיניו נשואות השמימה בכמיהה" (עמ' 114). האילמות מרחפת גם על דמויות אחרות המופיעות בספר: כומר העיירה שמתחיל לפקפק באמונתו הדתית, "גרונו התכווץ, עיניו צרבו מדמעות קרבות" (עמ' 101); אשת הכומר הבודדה ש"ניסתה לענות, אבל דומה שאיבדה את קולה" (עמ' 49) ולבסוף הבלש הזקן, שנסוג מעולם הדיבור האנושי אל "הזמזום חסר הצורה, הצליל הריק" (עמ' 72). מהמתואר לעיל ניתן להתרשם כיצד חוויות רגשיות נוראות עלולות להשפיע לרעה על יכולות הדיבור והשפה אף עד לכדי אילמות (צאל, 2007).
כידוע יש קשרים הדדיים בין תחומי ההתפתחות השונים של הילד, כפי שגם תואר בפרק 3 ובלוח 3.3 העוסק במשתנים המשפיעים על מיומנויות-קדם בתחומי התקשורת, השפה והדיבור. כלומר הקשרים בין תחומי ההתפתחות אינם נוטים לכיוון אחד אלא לכל הכיוונים. קשה להפריד בין התופעות ההתפתחותיות וגם לא תמיד יש בהירות בשאלת ההשפעה ההדדית. בפרקים השונים בספרנו מתוארות ההשלכות הרגשיות, ההתנהגותיות והחברתיות של קשיי התקשורת, השפה והדיבור של ילדים עם קשיים שונים. בפרק 4 למשל מתואר בהרחבה הקשר בין ההתפתחות הרגשית-התנהגותית ובין יכולות השפה אצל ילדים על הרצף האוטיסטי. הפרק הנוכחי יתמקד בילדים עם בעיות ראשוניות בהתפתחות הרגשית, ההתנהגותית והחברתית, ומתוארות בו לקויות התקשורת, השפה והדיבור הנִלוות להם בשכיחות גבוהה.

1. הקשרים וההשפעות ההדדיות בין לקויות תקשורת, שפה ודיבור וקשיים רגשיים-התנהגותיים וחברתיים בגיל הרך

ויגוצקי (אצל קוזולין ועילם, 2003) תיאר בהרחבה את הקשרים המרובים בין שפה, חשיבה וחיברות. הוא טען שהשפה האנושית היא הכלי האנושי המרכזי הן לשם פעולות החשיבה והן לשם יצירת קשרים חברתיים. בעזרתה ניתן לפתור בעיות, ללמוד על העולם, לבטא רגשות, לתקשר עם הסביבה ולהשתלב באופן חברתי. מכאן ניתן להסיק כי קשיי שפה עלולים לפגוע בהתפתחות כל היכולות הללו. כאשר ילדים אינם מסוגלים להביע את עצמם ואת רצונותיהם וכאשר הם מבינים שלא כהלכה את כוונות האנשים שבסביבתם, תיפגע גם התפתחותם החברתית וההתנהגותית, ופעמים רבות תהיה גם פגיעה בדימוי העצמי שלהם.

לילדים עם לקויות שפה יש פחות הזדמנויות ליצור קשרים חברתיים עם עמיתיהם. כבר בגיל הגן ילדים עם התפתחות לשונית אופיינית יעדיפו לשתף במשחק סוציו-דרמטי עמיתים היכולים לתקשר באופן מילולי כמצופה מבני גילם. פגיעה יכולה להיות גם אצל ילדים עם לקויות תקשורת, שפה ודיבור בקשר שלהם עם הוריהם, אחיהם והמחנכים, כמובן על פי חומרת הלקות. הורים וגננות עלולים לאבד את סבלנותם כיוון שהילד אינו מבין את דבריהם או שהם אינם מבינים את רצונותיו, והתקשורת נפגעת פעם אחר פעם. הקשרים בין שלושת מרכיבי השפה: תוכן, צורה ושימוש, אשר מתוארים בהרחבה בפרק 7 הדן בלקויות ספציפיות בשפה, מבהירים מדוע ילדים אלה מוגבלים באורך השיחה, ביוזמה להתחיל שיחה או ביכולת לתקן כישלון תקשורתי. ילד שאינו מתפתח כהלכה בתחום התוכן (אוצר מילים ורכישת המשמעויות של מושגים ומשפטים), וכן ילד שמתקשה בתחום הדקדוקי (רכישת המבנים הצורניים של השפה והתחביר), יתקשה גם בשימוש בשפה, כלומר יתקשה לפתח את יכולת השיחה והסיפור כמו בני גילו.

לא תמיד קשיי תקשורת, שפה ודיבור מאותרים בקלות. לעתים גננות, מורים ובני המשפחה שמים לב להתנהגות חריגה כמו תוקפנות או אלימות ולא לקשיי התקשורת, השפה והדיבור של ילדים אלה. גם כאשר המשפחה עוברת חוויה קשה, ההורים נוטים לפעמים להאשים את עצמם בהתנהגות הלא חברתית או החריגה של הילד, ואינם מעלים בדעתם שאולי יש לילד קושי ראשוני בתקשורת, בשפה או בדיבור. ייתכן שיפרשו גם התנהגויות כמו חוסר יוזמה בתקשורת או חוסר שיתוף פעולה במשחק עם עמיתים, כבעיות התנהגות ולא כלקויות תקשורת או שפה והילד לא יזכה לטיפול הנאות. כך קורה שילדים, שזקוקים למעשה לאבחון ולטיפול של קלינאי תקשורת, מופנים אך ורק לפסיכולוג בשל קשיי התנהגות, הסתגרות, ביישנות או תוקפנות. אולם יש לזכור שלא מעט ילדים מתקשים בשני התחומים – התנהגות ושפה – ומכאן נובעת חשיבות ההערכה הקפדנית של היכולות המילוליות והצורך לבדוק אם הן חלק מקשייו של הילד (Cohen, 1996).

קיימות אפוא השפעות רבות של התקשורת והשפה על ההתפתחות הרגשית-התנהגותית של הילד, כמו גם על תחומי התפתחות אחרים. אחוז גדול של ילדים עם לקויות שפה מציגים גם קשיים רגשיים והתנהגותיים. במקביל משפיעים קשיים רגשיים והתנהגותיים על התפתחות השפה. אחוז גדול של ילדים עם לקויות רגשיות והתנהגותיות מתקשים בשפה. כהן ועמיתיה (Cohen et al, 1989) מצאו ש-70%-50% מהילדים המופנים לתחנות בריאות הנפש על רקע של קשיים רגשיים והתנהגותיים ומהילדים הלומדים מסיבות אלה במסגרות של החינוך המיוחד סובלים גם מקשיי שפה. קנטוול ובייקר (Cantwell & Baker, 1991) מצאו שכ-50% מהילדים במסגרות של חינוך מיוחד המטופלים על ידי קלינאי תקשורת בשל קשיי שפה ודיבור סובלים גם מקשיים רגשיים והתנהגותיים. בעבר נהגו אנשי מקצוע שונים לחקור בנפרד את הקשיים הללו. כיום, בשל המודעות לאחוז הגדול של התרחשות בו-זמנית של קשיים משולבים (co-morbidity), קיימת הבנה רבה יותר לצורך במחקר משותף ועבודה טיפולית משותפת Zadeh, 2007)).

להלן יוצגו שני מודלים היכולים להבהיר את ההשפעות ההדדיות בין התפתחות התקשורת והשפה ובין ההתפתחות הרגשית-התנהגותית וחברתית אצל ילדים:

א. המודל ההתפתחותי-האינטראקטיבי – כפי שהבנת ההתפתחות האופיינית מסתייעת על ידי המודל ההתפתחותי-האינטראקטיבי, (ראו הסבר מפורט בפרק 3 וכן את תרשים 1 באותו פרק), גם בהבנת לקויות יש תועלת בהסתמכות על מודל זה. על פי המודל ההתפתחותי-האינטראקטיבי כל תחומי ההתפתחות קשורים ומשפיעים זה על זה, ועל כולם משפיעים גורמי תורשה וסביבה. לקשיים בתחומי התקשורת והשפה ובתחומי ההתפתחות הרגשית-התנהגותית יש מקורות משותפים שיכולים לפגוע בשני התחומים או להיטיב עם שניהם. ההשפעה הסביבתית, המתבטאת ביחסם של ההורים ובהשקעה בטיפוחו הרגשי והקוגניטיבי של הילד, עשויה להיטיב עמו או לפגוע בו בכל תחומי ההתפתחות. גם ההשפעות המולדות עלולות לגרום להתפתחות אופיינית, וקשיים מולדים הפוגעים במוחו של הילד יהיו גורמי סיכון להתפתחותו בכל התחומים. כל אלה ישפיעו לרעה הן על ההתפתחות הרגשית-התנהגותית והן על התפתחות התקשורת והשפה (Cohen, 2001). בנוסף ילדים המתקשים לדבר נמנעים מקשרים חברתיים או מגיבים בהתנהגות שלילית כגון אלימות. כמו כן ילדים עם קשיים התנהגותיים זוכים לאירועי תקשורת לשוניים פחותים ועל כן שפתם תהיה דלה יותר.

ב. המודל החברתי-תקשורתי בהתפתחות שפה – מודל המקובל כיום בהתפתחות שפה (ראו המודל של בלום ולהי בפרק 2 תרשים 1 וכן המודל של בלום וטינקר בפרק 3 תרשים 3 ) הוא מודל חברתי-תקשורתי המדגיש את חשיבות הסביבה כבר מחודשי חייו הראשונים של הילוד במתן פרשנות, בתשומת לב לכוונות התקשורתיות של הילד, במשחקי החלפת תורים לא מילוליים (כמו משחק "קוּקוּ") ובהמשך גם במשחקים של מלמול משותף, שירה ודקלומים. בשנת החיים הראשונה מונחות אבני הפינה של תקשורת, הדדיות ורצון להשתתף במשחקים ובפעולות של "תן וקח". בשנת החיים הראשונה מתפתחות פעולות תקשורת לא מילוליות ומילוליות המאפשרות התפתחות של תשומת לב משותפת joint attention)) ושל פעילות הדדית (joint engagement). הורים שאינם פנויים או בשלים להורות אינם עושים פעולות אלה באופן מיטבי והתפתחות הילד עלולה להיפגע הן בתחומי התקשורת והשפה והן בתחום הרגשי-התנהגותי (סרוף ועמיתיו, 1998).

2. מהם קשיים רגשיים והתנהגותיים ומהם הגורמים להם?
הגדרת הפרעות רגשיות-התנהגותיות אצל ילדים בגיל הינקות (עד גיל שלוש) אינה פשוטה כלל ועיקר. קשה להצביע על ההפרעה הרגשית-התנהגותית בתוך רצף ההתפתחות בשלבים מוקדמים בשל ריבוי המשתנים המשפיעים על הילד. גם העובדה שיש הבדלים אישיים רבים בין תינוקות ופעוטות אינה מקלה על אבחנה קלינית ברורה של הפרעות בתחומים אלה.

קרן (אצל טיאנו ועמיתיו, 1998) מתארת שני מכלולי גורמים המשפיעים על טיב ההתפתחות החברתית, הרגשית וההתנהגותית של ילדים בגיל הינקות. מכלול אחד קשור לילד: תכונותיו, המזג שלו (טמפרמנט), המטען התורשתי שלו ומצבו הגופני-התפתחותי. המכלול השני קשור לסביבת הילד: קשרי הגומלין בין ההורה והסביבה ובין הילד, יחס הסביבה המורחבת לילד, מידת ההתאמה בין המזג של הילד והמזג של ההורה, ציפיות ההורים, בשלותם והיענותם לצרכיו של הילד.

שני מכלולים מורכבים אלה, של הילד מצד אחד ושל ההורה והסביבה מצד שני, יוצרים גורמי מגן – כוחות המסייעים להתפתחות האופיינית וגורמי סיכון העלולים לפגוע בהתפתחות הילד. חוקרים רבים מאמינים כי הנטייה של ההתפתחות הילדית היא בכיוון חיובי של צמיחה והסתגלות. אף על פי כן לעתים גורמי הכוח והצמיחה אינם חזקים דיים כדי להביא להתפתחות אופיינית מבחינה רגשית, חברתית, התנהגותית וקוגניטיבית בשל גורמי סיכון מולדים וסביבתיים רבים.

חוקרים בתחום התפתחות הילד (למשל (Campbell, 2006 מציעים שתי גישות להבנת הפרעות רגשיות והתנהגותיות אצל ילדים בגיל הרך:

1. גישה התפתחותית-פסיכופתולוגית. גישה זו טוענת לצורך בהבנה יסודית של שלבי ההתפתחות התקינים ובבדיקה עמוקה של התרחשות שני תהליכים חשובים במהלך חיי הילד: התפתחות ההתקשרות עם הדמויות המשמעותיות (attachment) ויצירת קשרים עם עמיתים Rutter & Sroufe, 2000) ) (ראו הרחבה בסעיף 3 בהמשך).

2. גישה רב-תחומית והדדית (טראנסאקציונאלית) הטוענת כי יש לתאר את מכלול הגורמים המשפיעים על התפתחות הילד Cummings et al, 2000 ) ; קרן, 1998). מסתבר כי מצבי רקע שונים בסביבה כמו תזונה לא נכונה של האם במהלך ההיריון, דיכאון של האם לאחר הלידה או תנאי עוני עלולים לגרום לקשיי התנהגות שונים אצל ילדים, כגון תוקפנות יתר או הסתגרות. מחד גיסא ייתכן כי סיבתם של קשיי התנהגות דומים אצל ילדים נעוצה במצבים שונים ולפיכך אפשר ששני ילדים יציגו התנגדות רבה למשמעת במסגרת החינוכית אף כי הרקע שלהם שונה בתכלית. מאידך גיסא ילדים ניחנים במקורות כוח שונים היכולים לסייע להם להתגבר על מכשולים. כך למשל ילד הגדל בסביבה ענייה, אך הוריו מעודדים ומעריכים אותו, יפתח ביטחון עצמי טוב. סרוף (בתוך סרוף ועמיתיו, 1998) דימה את הדרכים השונות שבהן משפיעים גורמים פסיכולוגיים, רגשיים וחברתיים על ילדים, לעץ השולח ענפים שונים לכל הכיוונים.

הגורמים לקשיים התנהגותיים עשויים להיות ביולוגיים-מולדים או תוצאה של גורמים סביבתיים וטיפול לא נאות של ההורים בילד. פעמים רבות מדובר בשילוב של גורמים. הגורמים המולדים הם: לקויות חושיות כגון שמיעה לקויה, (ראה גם שער 5), נכויות פיזיות, פגמים צורניים בולטים (למשל, חך שסוע), הפרעות פסיכו-פיסיולוגיות כגון תסמונת טורט, גורמים גנטיים כגון תסמונת גן X שברירי וכן חבלות של העובר במהלך ההיריון, תאונה גופנית קשה בלידה או בשנות החיים הראשונות. מחקרים מצאו למשל קשיים התנהגותיים רבים אצל ילדים שנולדו כפגים או אצל אמהות שהשתמשו בסמים ממכרים במהלך ההיריון. כמו כן שכיחות ההופעה של קשיים התנהגותיים רבה יותר באופן בולט אצל בנים מאשר אצל בנות. הגורמים הסביבתיים כוללים משברים במשפחה, מצבים קשים של אלימות, ניצול מיני, התעללות של ההורים בילד או דיכאון של האם שנמשך תקופה ארוכה. לא אחת קשיי התנהגות של ילדים מחמירים ואף מתפתחים על רקע של קשיים רגשיים או תפקודיים של הוריהם. על פי בנדורה וג'ין (אצל סרוף ועמיתיו, 1998) ילדים מחקים את הוריהם ויכולים להעתיק דפוסי התנהגות אלימים הקיימים במשפחתם, לכן מרכיב חשוב ביותר באבחון הפרעות התנהגותיות הוא הכרת מבנה המשפחה והבנה של ההקשר החברתי שהילד גדל בו. חשוב להבין אם המשפחה יציבה, אם דרישות ההורים מתאימות לשלב ההתפתחותי של הילד וכיצד מתמודדים ההורים עם קשיי הילד.

חשיבות הסביבה והשפעותיה על ילדים נחקרו רבות ב-40 השנים האחרונות. שוב ושוב הוכח כי סביבה יציבה אשר נענית לצורכי הילד ומעניקה חום ותמיכה חשובה ביותר להתפתחות אופיינית של ילדים. מאטאס ועמיתיו (Matas et al, 1978; וכן (Rutter & Sroufe, 2000 הצביעו על מתאם חיובי גבוה בין התייחסות חיובית של אמהות לפעוטותיהן בשנת החיים השנייה לבין התנהגויות חיוביות של הפעוטות. בשנים האחרונות נחקרים גם אבות בנושאים הללו ונמצא כי התנהגויות חיוביות של שני ההורים כוללות: יחס חם ואוהב, מתן עידוד, תשומת לב, משחק משותף, הקשבה ושימוש בדרכים חיוביות להשגת התנהגויות רצויות. ההתנהגויות החיוביות של הפעוטות כוללות התנהגויות המבטאות שיתוף פעולה וויסות עצמי.

נראה כי היווצרות קשיים רגשיים-התנהגותיים אצל ילדים בגיל הרך היא תוצאה של אינטראקציה מורכבת בין גורמי תורשה וסביבה. ילדים נולדים עם כושרי התמודדות טובים או מעורערים, וכשרים אלה עשויים לסייע במצבים סביבתיים קשים או להזיק במקומות שילדים אחרים לא היו נפגעים. חוקרים בתחום התפתחות הילד מביאים עדויות להשפעות המשולבות של נתונים ביולוגיים מולדים ושל משתנים סביבתיים. נמצא למשל כי לידה של ילד עם קשיים (כמו כבדות שמיעה או פגיעה מוטורית) עלולה להשפיע על תגובת ההורים כלפי הילוד. ייתכן גם כי בשל מצבים סביבתיים כמו דלות קיצונית, הילד לא יקבל תזונה נכונה או ייחשף יותר לקשיים ולסיבוכים בריאותיים של מחלות ילדות. כמו כן התברר כי אצל בנים ממשפחות שאינן מתפקדות באופן תקין ואמהותיהם אינן מראות אהבה ונוקטות שיטות משמעת נוקשות ביותר, התופעות החברתיות וההתנהגויות השליליות נמשכות גם בשנות בית הספר היסודי ובגיל ההתבגרות, ומתבטאות בקשיי למידה, בנשירה מבית הספר ובעבריינות(Moffitt et al, 1996) .

כיום מקובל להוסיף לשני המרכיבים החשובים של המבנה המולד של הילד והסביבה שהוא חי בה מרכיב שלישי והוא החברה, התרבות והתנאים האקולוגיים שבהם הילד מתפתח. החברה והקהילה התרבותית, מעבר למשפחה הגרעינית, עשויות להשפיע על סגנון ההורות ועל הציפיות של ההורים מילדם. כמו כן יש בכוחה של המשפחה המורחבת להעניק תמיכה לילד ולהוריו, וסביבת המגורים יכולה לסייע להורים ולילדיהם על ידי מוסדות בריאות, חינוך ותרבות (ראו גם דוגמאות והסברים נוספים אצל וינטג'נס, בספרן של קרסנר ורייט, 2000).
בהמשך הפרק נתאר ארבעה סוגים של קשיים רגשיים התנהגותיים ונדון בגורמים להם וכן בהשפעותיהם על התפתחות התקשורת והשפה אצל ילדים.

הזמנה לפעילות
1. ילדה בת שלוש שנים ושבעה חודשים סובלת מינקותה מדלקות אוזניים חוזרות ונשנות, אשר גרמו לה לעתים לירידה קלה עד בינונית בשמיעה. בגן היא ביישנית מאוד ואף מסתגרת. לדברי ההורים היא נמנעה תמיד מזרים ולא הביעה רצון לשחק עם חברים בני גילה. שני ההורים תובעניים ביחס לילדה, ובעיקר האם מצפה להישגים גבוהים בכל התחומים. חשבו כיצד לדעתכם ישפיעו הגורמים השונים על יכולות התקשורת, השפה והדיבור של הילדה.

3. השפעות המזג של הילוד ודפוסי ההתקשרות שלו עם הוריו בתחום הרגשי-התנהגותי
מזגו של הילד וסוג ההתקשרות שלו עם דמויות עיקריות וקבועות הם שני נושאים שזכו להתעניינות רבה בשנים האחרונות. מקובל לחשוב כי תינוקות נולדים עם מזג (טמפרמנט) ייחודי, וכבר בזמן לידתם ניתן להבחין בייחודיות זו. מזגו של הילד מתבטא ברמת הפעילות שלו, בסף הגרייה, בנטייה לבכיינות או לשביעות רצון, בעוצמת התגובות הרגשיות ובהימשכות לקשרים חברתיים או לרתיעה מהם. על פי אפיונים אלה אפשר להבחין בשלושה סוגי ילדים: ילדים קלים, ילדים שנוטים להתחמם לאט וילדים קשים ((Shiner, 2005. לילדים בעלי מזג נוח, שהוריהם מקבלים אותם באהבה וחום, יש סיכוי טוב להתפתחות רגשית-חברתית אופיינית. תיתכן התאמה טובה בין המזג של הילד ובין ההורה, למשל אם שניהם פעלתנים מאוד או מתרגשים בקלות, אך יכולים להיות מצבים של אי התאמה, למשל כאשר הילד אינו בעל נטייה חברתית חזקה ואילו ההורה מעודד קשרים חברתיים רבים
Campbell, 2006) ). בעקבות מחקרים שעסקו במזגם של ילדים נטבע המונח "goodness of fit", המבטא את החשיבות הרבה של ההתאמה בין המזג של הילד למזגם של ההורים יותר מאשר למזג הראשוני של הילד.
הנושא השני שזכה להתעניינות מחקרית רבה הוא אופן ההתקשרות של הילד עם דמויות בעלות משמעות, אשר יוצר את האמון הבסיסי שלו בעצמו ובסביבתו. תיאוריית ההתקשרות מבוססת על ההנחה שבנפש הפעוט טבוע צורך ראשוני ליצור קשר של קרבה עם הדמות המטפלת בו כדי לזכות בהגנה. איינסוורת'Ainsworth, 1969) אצל סרוף ועמיתיו, 1998) הציעה חלוקה של ילדים לארבע קבוצות על פי אופי ההתקשרות שלהם לדמויות החשובות בשבילם: ילדים עם התקשרות בטוחה; ילדים עם התקשרות חרדה – דו-ערכית (אמביוולנטית); ילדים עם התקשרות חרדה נמנעת; ילדים עם התקשרות לא מאורגנת. מסתבר כי חלק מהתינוקות והפעוטות מפתחים התקשרות בטוחה המבוססת על חום, אהבה ואמון. ילדים אלה פנויים לחקור את העולם וליצור קשרים עם עמיתים ועם מבוגרים נוספים, אולם חלק מהילדים מפתחים דפוסי התקשרות לא קבועה ולא בטוחה ולכן אינם פנויים ללמוד על העולם מסביבם וליצור קשרים חברתיים. דפוסי התקשרות לא בטוחים נובעים פעמים רבות מהזנחה, מנטישה או מיחסים לא תקינים בין ההורים או בינם ובין תינוקם. דפוסי התקשרות לא חיוביים עלולים להוביל לקשיים רגשיים, התנהגותיים וחברתיים (סרוף ועמיתיו, 1998).
פסיכולוגיים התפתחותיים ופסיכולוגים העוסקים בפסיכופתולוגיה של הילד ניסו להבין עד כמה בעיות רגשיות-התנהגותיות בילדות מתמידות לאורך החיים. סוגיה זאת היא חלק מוויכוח רחב יותר על ההשפעות ארוכות הטווח של קשיים בילדות על ההתנהגות והחברתיות של אנשים בוגרים. הפסיכולוגים חלוקים בדעותיהם בנושא זה: יש החושבים כי התנהגויות בעייתיות נוטות להמשיך לבגרות, ואילו אחרים חושבים שהמהלך עשוי להשתנות מבעיות בילדות לעבר התבגרות אופיינית. עם זאת רוב הפסיכולוגיים סבורים שההתפתחות אינה רציפה ואינה משקפת תוספת כמותית בלבד של יכולות חברתיות. הם מאמינים כי יש הבדלים איכותיים בין הגילים השונים וכי בכל גיל יש מעברים ושלבי ארגון מחודשים של יכולות הן מבחינה קוגניטיבית והן מבחינה חברתית ורגשית (פיאז'ה, 1988). זו גם הסיבה שכה קשה לנבא את התפתחותם של ילדים עם גורמי סיכון ועם קשיים חברתיים בגיל הרך ואת האופן שבו הם יתפתחו בהמשך חייהם.

4. סוגים של קשיים רגשיים-חברתיים והתנהגותיים בגיל הרך והקשר שלהם ללקויות תקשורת ושפה

לתיאור הקשיים האופייניים לילדים עם קשיים רגשיים וההתנהגותיים נעזרנו בשני סוגי סיווג פסיכיאטרי של מחלות בתחומים הללו. האחד הוא ה-ICD-10 של ארגון הבריאות האירופי (ICD-10,1992 ) והאחר הוא ה- DSM-IV של הארגון הפסיכיאטרי האמריקני (APA, 1994). בחרנו להתמקד בארבעה סוגי קשיים על רקע רגשי-התנהגותי אצל ילדים המלוּוים גם בלקויות תקשורת ושפה בשכיחות גבוהה. לגבי כל סוג נתאר גורמים ואפיוני קושי, הצעות לטיפול בידי קלינאי תקשורת, ותפקיד הגננת והמורה בהתמודדות היומיומית עם ילדים המתקשים בתחומים הללו. נתמקד בקשיים האלה: קשיים התנהגותיים (Conduct Problems); הפרעות קשב והיפראקטיביות ((ADHD; הפרעות התנהגות וקשיים רגשיים על רקע של התקשרות לא תקינה (Behavior Problems ); אילמות סלקטיבית (Selective Mutism).

4.1. קשיים התנהגותיים – (Conduct Problems)
בתת-פרק זה נעסוק בילדים המציגים מכלול התנהגויות חברתיות בלתי נאותות ומתקשים להשתלב בפעולות האופייניות לבני גילם ומינם. הם מעדיפים להרוס ולחַבֵּל ולא לשחק במשחקים האהובים על הילדים האחרים בגן, מבטאים כעס או עוינות כלפי ילדים אחרים ותכופות גם כלפי מבוגרים או כלפי חיות, מסרבים לשתף פעולה ומתמרדים כנגד החוקים והכללים הנהוגים בסביבתם. לעתים מתבטא חוסר ההשתלבות החברתית בהסתגרות ובהימנעות משיתוף פעולה.

א. סיווג ההתנהגויות החברתיות הבלתי נאותות
אמנם התנהגויות בלתי רצויות חד-פעמיות אינן נעימות להורים או למחנכים, אך אין בכך משום עדות על בעיה מיוחדת וקבועה. ייתכן גם שהתנהגויות אלה הן חלק מתהליך הצמיחה של ילדים, ונִצפות בגיל מסוים או כיוון שההורים אינם מציבים לילדיהם גבולות ברורים. סוזן קמפל (Campbell, 2006) מתארת בספרה על בעיות התנהגות של ילדים חמישה ילדי גן עם התנהגות בלתי רצויה. לדבריה התנהגויות אלה נחשבות לתקינות כשהן מופיעות בתדירות נמוכה ובגיל המתאים. ראוי לציין שהורים לילדים מעל גיל שלוש מתלוננים לא מעט על כך שילדיהם אינם ממושמעים די הצורך, דורשים תשומת לב רבה או אינם יושבים בשקט לאורך פעילות כמו אכילה או הקשבה לסיפור, על כן ההבחנה בין קשיים נפוצים ובין קשיי התנהגות מהותיים אינה פשוטה:
· יובל (עִבְּרתנו את שמות הילדים המתוארים בספרה של קמפל [([Campbell רואה את טלי רוכבת על אופניים בגן הילדים. הוא ממתין למשך זמן קצר ביותר ואז דוחף את טלי ומנסה להשיג את האופניים בכוח.
· מאז נולדה אחותו, התנהגותו של דן הפכה לתוקפנית ובלתי צפויה. רגע אחד הוא נצמד לגננת ורגע אחר הוא מתפרע ומסרב לקבל גבולות.
· שרה משחקת בגן ורוצה להחליט על כללי המשחק במרכז הבובות והמשפחה. כאשר עדי רוצה להיות המחליטה או להחליף תפקידים, שרה מסרבת ואינה מוכנה לשחק עם עדי.
· איתמר נמצא בגן כבר שבוע ומסרב לשחק או לדבר עם הילדים. הוא אינו עושה דבר אלא מתבונן במעשי הילדים האחרים או משחק ביחידוּת בקוביות.
· איילת נמצאת עם אמהּ בקניות בסופרמרקט. איילת מסרבת לשבת בעגלת הקניות ורוצה להסתובב בין המדפים ולגעת במוצרים. כאשר אמהּ מסרבת, איילת מתחילה לזרוק מוצרים מעגלת הקניות בעוד היא צועקת ובוכה.

התופעות שתוארו לעיל אופייניות לגיל שנתיים עד גיל ארבע, ואז הן מגיעות לשיאן. עד גיל שש צריכה לחול הפחתה בהתנהגויות של תוקפנות, פעלתנות יתר, אי-ציות לכללים או ביישנות יתר. כאשר ההתנהגויות חוזרות ונשנות בתדירות גבוהה ובעוצמה חמורה ואינן מתאימות לגילו של הילד, וכן כאשר התופעות מאפיינות את רוב פעולותיו (כלומר התנהגות סימפטומטית), נראה שמדובר בקשיים שנדרשת להם התערבות טיפולית פסיכולוגית, פסיכיאטרית או התערבות אחרת.
מקובל לחלק את הקשיים ההתנהגותיים בגיל הרך לשתי קבוצות עיקריות: בעיות התנהגות מוחצנות ובעיות התנהגות מופנמות. בעיות התנהגות מוחצנות מתבטאות בנטייה להכות, לחבל בחפצים, לצעוק בקול ולהפגין התקפי זעם (temper tantrum). בעיות התנהגות מופנמות מתבטאות בנטייה להסתגר, לא לשתף פעולה, להיות עצובים וחרדים מפעילויות שונות. לעתים קרובות התופעות המוחצנות מאובחנות מוקדם יותר מהבעיות המופנמות בגלל העובדה שהילדים עם ההתנהגויות השליליות המוחצנות מסבים קושי יומיומי במסגרת המשפחתית והחינוכית ולכן בולטים יותר בהפרעתם לסביבה.
על פי חוקרים שונים שכיחות קשיי ההתנהגות שונה ותלויה בהגדרתה, בארץ ובתרבות שבה הילד חי ובגילו. כאשר מסתמכים על חוות דעת ההורים ביחס לילדיהם בגיל ארבע בערך, מדובר בכ- 13% מהילדים, אולם כאשר מסתמכים על חוות הדעת של ההורים ושל הגננות, נראה שמדובר רק ב-1%-0.5% מאוכלוסיית הילדים (אצל Campbell, 2006). הסיבה להבדל באחוזים נעוצה כנראה בניסיונן הרב של הגננות בהתמודדות עם תופעות התנהגותיות שונות. מסתבר שאחוז ניכר מבין הילדים עם קשיי התנהגות בגיל הרך, ממשיכים להציג קשיי התנהגות גם בשנות בית הספר ואף מעבר לכך. נמצא כי קשיים התנהגותיים בדרגה בינונית או קשה בגיל שלוש מצויים בעיקר אצל בנים. כאשר הם מצטרפים לקשיים משפחתיים כגון עוני, גירושין, משמעת קפדנית מדי או דיכאון של אחד ההורים, הם באים לידי ביטוי גם בבית הספר, בבדיקה חוזרת של אותם ילדים בגיל שמונה. ההתנהגויות הבלתי רצויות העיקריות של הילדים בגיל שלוש כללו: פעלתנות יתר, חוסר קשב, קשיי משמעת, רגזנות והתנגדות למשמעת. בגיל שמונה נמצאו אצל ילדים אלה קשיים התנהגותיים אשר כללו: יחסים בלתי תקינים עם אחים ואחיות, בעיות משמעת, פעלתנות יתר וחוסר שקט, קשיי קשב ועצב (Pierce et al, 1999).

ב. אפיוני התקשורת והשפה של ילדים עם הפרעות התנהגות
כאמור אחוז גבוה יחסית של ילדים בגיל הרך עם קשיים התנהגותיים סובלים גם מלקויות תקשורת, שפה ודיבור. קשה לקבוע מה קדם לְמה, וייתכן שגורם אחר מצוי בבסיס שתי התופעות. בתחילת פרק זה הצענו להתייחס להתפתחות הילד בגישה דינמית-אינטגרטיבית, והדגשנו את העובדה שהן גורמים מולדים והן גורמים סביבתיים שזורים זה בזה. על פי חוקרים שונים (למשל Rhea, 2004 Rescorla et al, 2007;) אחוז הילדים עם הפרעות התנהגות המציגים גם קשיי שפה ודיבור נע בין 33% ל-66%, וההבדלים בשכיחויות נובעים כנראה מציפיות ההורים והצוות המחנך, וכן מאופן דגימת האוכלוסייה הכללית לעומת דגימה של ילדים הנמצאים כבר בטיפול בשל בעיות התנהגות. כמו כן ייתכן כי משתנים חשובים כמו מעמדה החברתי-כלכלי של המשפחה משפיעים על הממצאים. על ההשפעות של חיים בסביבה דלת אמצעים והקשר להתפתחות רגשית, חברתית ולשונית ניתן לקרוא בהרחבה בפרק 9.
הקשר בין הפרעות התנהגות ולקויות שפה ברור פחות עד גיל שלוש. על פי רסקורלה ועמיתיה Rescorla et al, 2007)) הקשר הסטטיסטי העיקרי בין שני התחומים ההתפתחותיים הללו נמצא אצל ילדים ביישנים ומסתגרים באופן חריג יחסית לגילם. אחרי גיל שלוש מתחזקות ההשפעות ההדדיות בין קשיי התנהגות וקשיי שפה. מחקרים (למשלBlankenstijen & Scheper, 2003 ) הראו כי ילדים בני ארבע עד שמונה עם קשיי התנהגות, ובעיקר עם קשיים מוחצנים של תוקפנות ואלימות, מראים אחוז גבוה באופן מובהק של לקויות שפה בהשוואה לילדים שהתנהגותם אופיינית (תקינה). לאחרונה מוצעים כמה הסברים לקשיי השפה של ילדים אלה:
· ילדים עם הפרעות התנהגותיות אינם מסוגלים כנראה להדריך את עצמם בשלבי הפתרון של בעיות. על פי ויגוצקי (2007) השפה החיצונית של הילד מנחה אותו עד גיל שנתיים ולכן נשמע ילדים האומרים בקול רם את סדר הפעולות שברצונם לעשות, את מחשבותיהם ואת רגשותיהם. לאחר גיל זה הדיבור הופך לדיבור פנימי, אך ממשיך להנחות את הילד במעשיו. על פי הסבר זה ילדים עם קשיים התנהגותיים אינם מסוגלים להשתמש בשפה כמתווך כדי להדריך את עצמם ולווסת את התנהגותם.
· חוקרים כגון זדה ועמיתיה (Zadeh et al, 2007 ) טוענים כי קשיי השפה של ילדים עם קשיי התנהגות נובעים מקשיי הסמלה והפשטה ובעיקר מאיחור בהבשלת ההבנה של נקודת הראות של הזולת ((Theory of Mind. על פי החוקרים קשיים בתחומים אלה מקשים על הבנת המחשבות, הרצונות והכוונות של הזולת, ובשֶל מגבלות אלה ילדים עם קשיי התנהגות מתקשים להגיע לפתרונות טובים של מחלוקות שיתאימו גם להם וגם לזולתם.
· הנטייה להתנגד ליחסים חברתיים עם עמיתים ועם מבוגרים באה לידי ביטוי גם בסירוב לשתף פעולה עם הסביבה בהתקשרויות מילוליות החשובות כל כך להתפתחות השפה. כמו כן אם ילדים אלה מתמרדים נגד החוקים והכללים הנהוגים בסביבתם, ייתכן גם שיתמרדו נגד המוסכמות התקשורתיות והפרגמטיות הנהוגות בבית ובגן. הם יתפרצו למשל לשיחות וייענשו על כך, או שלא יפנימו דרכי שיח עם אנשים בגילים שונים. אם הילד מופנם מאוד ואינו משתתף במשחק עם עמיתים או בשיחה עם מבוגרים, הוא ייחשף לקלט שפתי מועט ורכישת השפה שלו עלולה להתעכב.

הזמנה לפעילות
ל' בת שלוש ושמונה חודשים היא בת לאם חד-הורית. האם משכילה ומעניקה לילדה משאבים אישיים רבים כדי לפתח אותה בכל התחומים, אולם ניכר קושי של האם להציב גבולות ולקבוע סדר יום ברור. ל' מתנהגת לעתים באימפולסיביות, מסוגלת לזרוק חפצים ומתנגדת לשתף פעולה עם דמויות לא מוכרות למשך יותר מדקות ספורות. ל' גם מציגה טווח קשב קצר לגילה ונוטה לעבור במהירות מפעולה לפעולה. אין סימנים לפעילות יתר בתנועה על פני החדר.
הילדה התחילה לדבר באיחור והייתה בטיפול של קלינאית תקשורת במשך חמישה חודשים – מגיל שנתיים ושמונה חודשים עד גיל שלוש ושלושה חודשים. לאחר שחלה התקדמות בשפה היא המשיכה לקבל טיפול קבוצתי עם פסיכולוגית כדי להתגבר על קשיי ההתנהגות. השפה של ל' עדיין מעט מתחת למצופה בגילה מבחינת אוצר המילים והמורכבות התחבירית והדקדוקית. מה לדעתכם יכולה הגננת לעשות במסגרת הגן כדי להעשיר את שפתה של ל'?

ג. טיפול בילדים עם קשיי שפה והפרעות התנהגותיות
כאשר ילדים מראים קשיים התנהגותיים ניכרים מעבר למצופה בגילם ובסביבתם יש מקום להתחיל בטיפול. ניתן להניח שלקויות תקשורת ושפה שאינן מטופלות קשורות להתנהגויות בלתי חברתיות, אלימות ואף סוגים שונים של עברייניות בגיל ההתבגרות ובבגרות.
הטיפול בילדים אלה נתון בידי צוות רב-מקצועי, והוא כולל הדרכה להורים וקשר עם הגננת. גישה טיפולית נפוצה כיום להתמודדות עם קשיי התנהגות היא טיפול חברתי-מחשבתי והתנהגותי (social cognitive behavior treatment). בטיפול מסוג זה נעזרים בשיחות, בהדגמות ובמשחקי תפקידים המסייעים לילד לבנות דרכים חדשות ויעילות לפתרון בעיות. הטיפולים מתבססים במידה רבה על שימוש באמצעים מילוליים להבעת רגשות, להצעת פתרונות למחלוקות (קונפליקטים) וכן לארגון רצף של שלבי ההתנהגות self directed talk)). בעזרת השפה ילדים עם הפרעות התנהגות לומדים לבטא את רצונותיהם ולהתמודד עם מחלוקות. ילדים אשר משתתפים בטיפול חברתי-מחשבתי מגיעים להישגים טובים ולהפחתה ניכרת בהתנהגויות הבלתי חברתיות.
הטיפול של קלינאי התקשורת משלב הן מטרות של פיתוח השפה (אוצר מילים, מבנים תחביריים וצורניים-דקדוקיים) והן מטרות חברתיות של שימוש ביכולות הלשוניות במצבים חברתיים שונים (יכולות פרגמטיות). הטיפול תלוי ברמת השפה הנוכחית של הילד, בגילו ובידע ההתפתחותי אודות שלבי רכישת השפה. כך ייתכן שהטיפול של ילד בן חמש יתמקד בהגדרת מילים או בבניית משפטים מחוברים או מורכבים אם הוא אינו מתפקד כמו בני גילו בתחומים אלה. ילדים עם הפרעות התנהגות חמורים מראים לעתים קשיים פרגמטיים בשמירה על נושא השיחה, בארגון הסיפור ועוד. במקרים אלה יעסוק הטיפול של קלינאי התקשורת בנושאי השיח תוך כדי בניית "מארגני חשיבה חזותיים" כמו תרשימים ולוחות, הממחישים ומזכירים לילד את המבנים של שיחה או של סיפור.
לא אחת נתקלים קלינאי תקשורת בקשיים התנהגותיים ובתופעות מוחצנות שליליות גם בטיפול יחידני עם ילדים אלה, על כן חשוב לשמור על גבולות ברורים ולעודד את הילד כאשר הוא משתתף בדרך נאותה. לעתים מתמקדים המפגשים הראשונים ביצירת קשר ובקביעת כללי ההתנהגות בחדר הטיפול. אפשר לעודד את הילד לשתף פעולה על ידי קביעה ברורה של מהלך המפגש וסימון כל פעילות כאשר היא מסתיימת. כמו כן אפשר לעודד אותו במתן חיזוקים חברתיים (חיוך, אמירה נעימה) וחיזוקים חומריים כגון מדבקה או אסימון, כפי שנהוג בשיטת כלכלת אסימונים.
מכל מקום, יש ערך רב לטיפול מוקדם כדי למנוע את החמרת התופעות ההתנהגותיות ואת הלקות השפתית עם הגיל. במחקרן של ויזל ונבון (2001) נמצא כי ילדים עם קשיי התפתחות וקשיים רגשיים והתנהגותיים שטופלו באופן עקבי ושיטתי במרכז להתפתחות הילד מגיל שלוש, השיגו הישגים לימודיים, שפתיים והתנהגותיים טובים יותר בהשוואה לילדים שהטיפול בהם לא היה עקבי.
תיאור מקרה מספר 1 – ש' בן שלוש ושלושה חודשים. הוא בן שלישי להוריו לאחר שתי בנות. בבדיקה של פסיכולוגית נמצאה אינטליגנציה ברמה ממוצעת נמוכה והתפתחות אטית במקצת של המוטוריקה הגסה. כמו כן ניכר בעליל שההורים אינם מציבים לילד גבולות ברורים. ההורים ציפו מאוד ללידת בן, ומאז לידתו ש' עומד במרכז הבית ואין מסרבים לו. ש' התחיל לבקר בגן רק לאחרונה מאחר שהאם מתקשה להיפרד ממנו. בגן הוא מקבל סמכות ברצון, אך בבית הוא מסרב להישמע להוריו.
מבדיקתה של קלינאית התקשורת מתברר כי שפתו של ש' דלה. הוא ממעט לדבר ומעדיף להשתמש במחוות (ג'סטות) לשם תקשורת. ייתכן שיש השפעה לרקע הסביבתי הדל שבו גדל ש' עם מעט חשיפה שפתית. לש' יש גם שיבושי היגוי רבים המקשים על מובנות הדיבור. מכאן שקיימים אצל ש' הן קשיים התנהגותיים והן קשיי שפה ודיבור ובשל כך הומלץ על שילובו של ש' בגן טיפולי (שפתי), אולם ההורים התנגדו. מובן שקיים צורך בהדרכה להורים בתחום ההתנהגותי ויש גם לטפל בהקדם בש' על ידי קלינאי תקשורת לשיפור כישורי השפה והדיבור ועל ידי מרפא בעיסוק לשיפור היכולות המוטוריות.
תיאור מקרה מספר 2 – ד' בן שש דובר עברית ורוסית. משפחתו ממיצב חברתי-כלכלי נמוך וההורים בתהליך גירושין קשה המלווה באלימות ובהתערבות משטרתית. לד' אחות אחת והוא חי כעת עם סבו, סבתו ואביו. הקשיים ההתנהגותיים של ד' מתבטאים בהתנהגויות מוחצנות בלתי מסתגלות, באלימות מילולית ואף באלימות פיזית. מבחינה לשונית בולטת דלות שפתית, חֶסֶר במילים ושימוש במבנים תחביריים פשוטים בלבד. ד' משולב בטיפול רגשי עם פסיכולוגית וכן בטיפול קבוצתי (עם שני ילדים נוספים) שמעבירות מרפאה בעיסוק וקלינאית תקשורת. לאחר תקופת הסתגלות למסגרת הטיפולית הקבוצתית ד' הראה שיפור ניכר בהתנהגות. עדיין בולט סף תסכול נמוך ופחד מכישלונות ולעתים קרובות הוא זקוק לחיזוקים ולעידוד מצד המטפלות הפרה-רפואיות.
נראה כי מדובר בילד עם הפרעת התנהגות על רקע דגם התנהגותי שלילי של ההורים. בנוסף יש דלות שפתית וכן דו-לשוניות. כל הגורמים גם יחד משפיעים ויוצרים חסרים לשוניים וקשיי התנהגות.

ד. תפקידי הגננת בעבודתה עם ילדים עם קשיי התנהגות ושפה
כיום יש מודעות רבה לחשיבות פיתוחם של כישורים התנהגותיים, רגשיים וחברתיים אצל ילדים, וּבמיוחד בעקבות השכיחות הגבוהה של אלימות ותוקפנות כבר בגיל הגן (בקר, 2009, פורמן 1996) ובקרב מבוגרים. להלן יצוינו שלוש מתוך תכניות רבות המיושמות בגני ילדים רבים בישראל, שנועדו להתמודד עם קשיים חברתיים של ילדים בגיל הרך, ולאו דווקא של ילדים עם קשיים פסיכו-פתולוגים התנהגותיים:
1. תוכניתן של מיכל אל-יגון ושלי נויברגר (אצל ארנון ושלו, 2008). התכנית מתמקדת בחיזוק כוחות ה"אני", בקידום שיתוף פעולה ובפתרון בעיות בנושאים האלה" התמודדות עם בדידות, התמודדות עם כישלון, התמודדות עם כעס, עם חריגות, עם אלימות ועם תוקפנות.
2. "תקשורת לא אלימה" (Rosenberg, 2003) – בתכנית זו מציגים לפני הילדים דמויות של שתי חיות – ג'ירפה ותן – שיחסן לעצמן ולסביבה שונה באופן מהותי: הג'ירפה מסמלת ישות היודעת לפתור בעיות באופן חברתי חיובי, ומקבלת עליה אחריות ללא אלימות מילולית או פיזית. בניגוד לה התן מסמל ישות שאינה מקבלת עליה אחריות, מאשימה את הזולת בבעיותיה ופותרת עימותים בתוקפנות מילולית או פיזית. הילדים לומדים להשתמש באופן הדיבור של הג'ירפה ובדרכי החשיבה החברתית החיובית שלה.
3. "כל העולם במה" (ארז, 2005) – לעומת התכניות המצוינות לעיל, המיועדות לילדים, תכנית זו מיועדת להדרכת גננות כדי לסייע להן בפיתוח יחסים חברתיים ובטיפוח רגשי של הילדים. התכנית מאפשרת לגננות לבטא קשיים בתחומים הללו ולחשוב על דרכי התמודדות שונות כגון: עידוד משחק סוציו-דרמטי בגן, קיום מפגשים קבועים עם ההורים, עידוד הבעה של רגשות של ילדים וכן עידוד שיחות בין הילדים על דרכים שונות לפתרון בעיות.

בעקבות חוק החינוך המיוחד שנחקק בשנת 1988, חלה חובה לשלב ככל האפשר ילדים במסגרות חינוך רגילות ולא במסגרות מיוחדות. בגני הילדים הרגילים לומדים אפוא היום גם ילדים עם הפרעות התנהגות שבעבר אולי התחנכו במסגרות מיוחדות (ראו גם פרק 15 בנושא השתלבות). ידיה של הגננת, המתמודדת בדרך כלל עם קבוצה של 35-30 ילדים, מלאות בעבודה ועליה להקדיש תשומת לב ומחשבה רבה כדי לסייע באופן מיוחד לכל ילד וכן לילדים עם הצרכים המיוחדים. בן שושן (2006) אמר על כך: "ילד מיוחד זקוק לגננת מיוחדת" (עמ' 8).

עבודתה של הגננת עם ילדים עם לקויות וקשיים היא עבודה מערכתית הכוללת את הילד, הוריו, הסייעת והילדים האחרים. כדי שעבודתה של הגננת תהיה יעילה עבור ילד עם הפרעות ההתנהגות, עליה לפעול לשם היכרות מעמיקה עם הילד והוריו ולקיים מפגשים שבמהלכם תוכל ללמוד הן על יכולותיו והן על קשייו של הילד. כמו כן ההורים, המכירים היטב את ילדם, יכולים לתת לגננת מידע חשוב ואף להצביע לפניה על דרכי התמודדות חיוביים עם הקשיים (הלל-לביאן, 2006). חשוב שהגננת תהיה בקשר הדוק עם ההורים במהלך כל שנת הלימודים וכך יוכלו לעדכן זה את זה אודות מצבו של הילד. כבר מתחילת הדרך חשוב שהצוות החינוכי יתייחס לילד עם קשיים רגשיים-התנהגותיים בצורה אוהדת, מקבלת, חמה ותומכת (כמו לכל הילדים האחרים) . הגננת צריכה להראות לילד, שאולי כבר חווה בעבר דחייה חברתית בעקבות קשייו ההתנהגותיים, כי היא מקבלת אותו ומכבדת את צרכיו. היא תיטיב לעשות אם תדע לחזק אותו על השתתפות בפעילויות הגן ועל יחס חיובי כלפי עמיתיו, ובמקביל להציב לו גבולות ברורים. חשוב שהגננת תתעלם מהתנהגויות לא רצויות ככל שהדבר ניתן. עדיף להתמקד בקשיים מעטים ולא להעיר לילד על כל התנהגות לא רצויה. דרכי התגובה של הגננת כלפי הילד ישפיעו גם על יחסם של ילדים אחרים אליו: כאשר היא נוהגת כלפיו בכבוד, בסבלנות ובהבנה, כך יעשו גם הילדים האחרים. כאשר קיימים אצל ילד הן קשיים התנהגותיים והן לקות שפה, תפקידיה של הגננת רבים ומורכבים יותר. פעמים רבות מההתנהגויות החריגות נובעות מכך שהילד אינו מבין את ההוראות הניתנות לו ביחידוּת או במסגרת הקבוצה הגדולה, או שהוא מתוסכל מכך שאינו יכול לבטא את רצונותיו ורגשותיו. חשוב אפוא לתת לילד הסברים פשוטים מבחינה לשונית. כמו כן על הגננת לקיים קשר רציף עם קלינאי התקשורת המטפל בילד לצורך חשיבה משותפת על דרכים לפיתוח היכולות הלשוניות שלו. הצעות נוספות לגננת להתמודדות עם ילדים הסובלים מקשיי התנהגות ושפה ניתן למצוא אצל וינטג'נס (2000).

4.2. הפרעת קשב עם או בלי היפראקטיביות
הפרעת קשב עם או בלי היפראקטיביות היא הפרעה קוגניטיבית (חשיבתית), לימודית והתנהגותית, המופיעה אצל 8%-2% מהילדים. המאפיינים המרכזיים של ההפרעה הם: לקות קשב, קשיים בריכוז ורמת פעילות ואימפולסיביות שאינן הולמות את גילו ואת מינו של הפרט. כמו כן אופייני לילדים אלה קושי לסיים מטלות, מעבר מהיר מפעילות לפעילות, תזזיתיות וּנטייה לתאונות ולבעיות משמעת.

הסיווג האירופי ICD-10 (1992) מבחין בין שני סוגים של הפרעות קשב: 1. הפרעה עיקרית של חוסר קשב הקרויה בשםADD- Attention Deficit Disorder ; 2. הפרעת חוסר קשב המלווה בתנועתיות ובפעילות יתר ומכונהADHD – – Attention Deficit and Hyperactivity Disorder. הפרעת קשב עם או בלי היפראקטיביות שכיחה יותר בקרב בנים מאשר בקרב בנות: על פי מחקרים קליניים (של ילדים המופנים לטיפול במרפאות) היחס הוא 1:9 ועל פי מחקרים אפידמיולוגים (של האוכלוסייה כולה) היחס הוא 1:4.

לעתים חומרת ההפרעה שונה מילד אחד למשנהו במידה בולטת. כמו כן ההפרעה באה לידי ביטוי באופן שונה בהקשֵרים שונים, במקומות שונים או במשימות שונות. להפרעות של קשב ותנועתיות יתר נלווים בשכיחות גבוהה קשיים קוגניטיביים, קשיי למידה, קשיים ליצור ולשָמֵר קשרים חברתיים, קשיים בהתארגנות מוטורית (כגון סרבול תנועתי) וכן קשיים בהתפתחות השפה. סיבוכים נוספים כוללים התנהגות לא חברתית והערכה עצמית ירודה (היימן, 2006; Barkley, 1990).

הפרעות קשב והיפראקטיביות מופיעות תמיד בשלב התפתחותי מוקדם, ובדרך כלל בחמש השנים הראשונות לחיי הילד. על פי חוקרים ומטפלים שונים אין מדובר בהתנהגות חריגה במשך תקופה קצרה, אלא בהישנות של ההתנהגויות הללו מעבר לתקופה של שלושה עד שישה חודשים. עד גיל שש מתאפיין הילד ההיפראקטיבי בהפרעות שינה בלילה, בתנועתיות יתר, באימפולסיביות ואף בחוסר זהירות.

לא קל לאבחן את התופעה של חוסר קשב עם או בלי היפראקטיביות עד גיל חמש מכיוון שהיא מצויה פעמים רבות על גבול ההתנהגות הרגילה. במיוחד קשה לאבחן אותה כאשר משולבים גורמים משפחתיים ויחסים בלתי תקינים בין ההורים והילד (קרן ועמיתיה, 2001). קושי נוסף באבחון מתעורר כאשר להפרעת הקשב יש יתרונות מסוימים, מאחר שיכולתו של הילד לקלוט גירויים שונים בעת ובעונה אחת מביאה אותו לעתים לביצועים טובים יותר מאלה של ילדים אחרים, במטלות מסוימות, למשל במשחקי טלוויזיה. עם זה בדרך כלל הבעיה תפריע לילד במידה רבה במהלך התפתחותו ותעורר תגובות שליליות מהסביבה.

הבעיות של הילד עם הפרעות קשב עם או בלי היפראקטיביות מחמירות בגיל בית ספר, כאשר עליו להקשיב למורה או לתלמידים אחרים במשך שיעורים שלמים ולבצע מטלות מסובכות וארוכות. ואכן מחקרים מראים כי אחוז ניכר מבין הילדים שאובחנו עם ADHD עד גיל שש, כ-80%-25% על פי מחקרים שונים, מראים לקויות למידה אשר מתבטאות בקשיים במתמטיקה בקריאה ובכתיבה. הפערים הגדולים שנמצאו על ידי חוקרים שונים נובעים כנראה בשל איתור מאוחר של הילדים הסובלים רק מהפרעת קשב ללא היפראקטיביות. ילדים אלה מאותרים בגיל מאוחר יותר מכיוון שהתנהגותם אינה מכבידה על הגננות ועל הורים לעומת ההתנהגויות של הילדים הסובלים גם מהיפראקטיביות. עם זה קשיי למידה אופייניים יותר לילדים שעיקר בעייתם היא בקשב ופחות לילדים שעיקר בעייתם היא פעילות יתר (יזדי-עוגב, 1997).

4.2.1.הגורמים להפרעת קשב עם או בלי היפראקטיביות
בחמשת העשורים האחרונים נעשו מחקרים רבים שניסו להבין את הגורמים להפרעות אלה וניתן לחלק את הגורמים על פי ארבע גישות: 1. גישה נוירולוגית – מתמקדת בתפקוד לא תקין של המוח; 2. גישה קוגניטיבית – מתמקדת בקשיים בוויסות של גירויים ובקשיי תיהלוך processing) ) של גירויים הבאים ממקורות שונים; 3. גישה תורשתית – מנסה למצוא את ההסבר הגנטי לתופעה. נמצא כי התופעות של קשיי קשב עם או בלי היפראקטיביות מתגלות באחוז גבוה יחסית בתוך משפחות לאורך שניים-שלושה דורות וכן אצל אחים של הסובלים מהפרעות אלה; 4. גישה סביבתית (אקולוגית) – עוסקת בגורמים משפחתיים וסביבתיים כמו אי- יציבות משפחתית על רקע של מוות או טראומה מסוג אחר.
למעשה קשה למצוא גורם יחיד להסבר הופעת הפרעת הקשב וההיפראקטיביות. מנור (2002) מסכמת את הגורמים לקשיי קשב והיפראקטיביות במילים אלה: "מקובל כיום לחשוב כי התפתחות הפרעת הקשב אינה מבוססת על גורם בודד אלא על מכלול גורמים ביולוגיים ופסיכו-סוציאליים המעצבים במסלול סופי משותף את הסינדרום המלא" (עמ' 4).

4.2.2. קשיי תקשורת ושפה של ילדים עם הפרעות קשב עם או בלי היפראקטיביות
ילדים הלוקים בהפרעה של קשב עם או בלי היפראקטיביות מאחרים מעט בהתפתחות הדיבור בשנות חייהם הראשונות. עוד נמצא כי 68%-55% מהם לוקים בקשיי תקשורת ושפה בגן ובבית הספר (Damico et al, 1999). אחוז גבוה יותר של קשיי שפה נמצא אצל ילדים המתאפיינים בהפרעות קשב בלי היפראקטיביות בהשוואה לילדים שעיקר בעייתם היא היפראקטיביות ואימפולסיביות (קוזמינסקי, 2000). להלן שני הסברים לקשיי השפה והדיבור של ילדים עם קשיי קשב:

* קשיי השפה והדיבור אצל ילדים עם הפרעת קשב עלולים להיות חלק מהקושי הנוירו-התפתחותי או לנבוע מהקשרים ההדוקים בין תחומי ההתפתחות השונים. בגישה הרב-תחומית וההדדית (טרנסאקציונלית) תיארנו כיצד ההתפתחות השפתית, הקשב וההתנהגות קשורים אלה באלה וכן קשורים לתחומי ההתפתחות האחרים כגון: יכולות חברתיות, הבעת רגשות, עצמאות והתפתחות מחשבתית. ואכן במקרים של עיכוב התפתחותי נראה לא פעם קשיים בכמה תחומי התפתחות ואף אחוז גבוה של לקויות למידה.

לצורך הבנת הקשרים בין הפרעות קשב וריכוז עם היפראקטיביות ובין קשיי תקשורת ושפה נתאר את אחד המחקרים שעסק ביכולות הקוגניטיביות של ילדים אלה. המחקר של לופי (1997) מצא כי לילדים הלוקים בקשיים אלה יש בעיות בעיקר בקשב מתמשך, כלומר הם אינם מצליחים להתמקד במשימה קוגניטיבית לאורך זמן. במבחני משכל (אינטליגנציה) הם משיגים תוצאות נמוכות יחסית במשימות של שימור רצף חזותי ושמיעתי וכן ביכולות חשבון, קידוד, ידיעות כלליות וזכירת ספרות. מחקר זה ומחקרים רבים נוספים מדווחים כי בבעיות הקשב נעוץ ההסבר לחלק מבעיות השפה של ילדים אלה. גם קשיים חברתיים המתלווים להתנהגות הבלתי מווּסתת של הילדים עלולים לגרום לקשיי השפה. ילדים עם היפראקטיביות מתקשים להשתתף במשחקים שיש בהם כללים ומחייבים שמירה על תור. לא פעם הם מביעים עצמם באמצעות התנהגות תוקפנית כלפי עמיתיהם, שנמנעים לשחק איתם. מכאן אפשר להסיק כי בעיות השפה של הילדים הללו הן לעתים ראשוניות – כחלק מהתסמינים (מהסימפטומים) העיקריים, ולעתים משניות – כיוון שעל פי רוב הילדים אינם מעורבים בקשר חיובי עם עמיתים ועם מבוגרים, ולכן יש להם פחות הזדמנויות לתרגל וללמוד את מאפייניה של תקשורת מילולית תקינה (יזדי-עוגב, 2002).
* חוקרים לא מעטים סבורים שהגורמים המשותפים להפרעות קשב והיפראקטיביות וללקויות שפה קשורים לבעיות בתיהלוך שמיעתי (central auditory processing problems), כלומר מדובר בבעיה מרכזית של עיבוד הקלט השמיעתי (האודיטורי) אשר משפיעה הן על הקשב והן על לקויות השפה (McPherson, 1996).
בשל הסחת הדעת הגבוהה של הילד, חוסר האפשרות להתמיד בקשב והאימפולסיביות שלו, הילד אינו מסוגל להשקיע את משאבי הקשב הדרושים לצורך חילוץ החוקים הלשוניים מתוך הקלט שהוא מקבל מהסביבה. בשל כך הילד עם קשיי קשב לא ירכוש את המשמעות המדויקת של מילים רבות (בעיה בתוכן הלשוני), את הצורנים הדקדוקיים ובעיקר את הצורות היוצאות מן הכלל (בעיה בצורה הלשונית) ואת חוקי השיח והסיפור הנהוגים בסביבתו החברתית (בעיה בשימוש הלשוני).
להלן פירוט קשיי השפה והדיבור העיקריים אצל ילדים עם הפרעת קשב עם או בלי היפראקטיביות בגיל הגן:
· קשיים להבין מסרים מילוליים. לא פעם ילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות וכן ילדים עם הפרעות קשב ובלי היפראקטיביות אינם מקשיבים למסר המילולי עד תומו ולכן הם מתקשים להבין מטלות מילוליות כמו הוראות לביצוע עבודת יצירה בגן. לעתים הקושי שלהם הוא דקדוקי ונובע מכך שהם אינם מבינים מבנים מורכבים כמו משפטי תנאי, סיבה ותוצאה.
· קשיים ביכולת הסיפור. בניית סיפור דורשת יצירת סכמה הכוללת: הצגת המשתתפים, תיאור הבעיה, הצעות לפתרון ותיאור התוצאה. כבר בגיל חמש ילדים עם התפתחות לשונית אופיינית מסוגלים לתאר בעיה ופתרונה בסיפור, ועד גיל שש הם מסוגלים לעקוב אחר אירוע מרכזי בסיפור. נמצא כי ילדים בני ארבע עד שש עם לקות קשב והיפראקטיביות מצליחים פחות מילדי גן אחרים בזכירת סיפור המוצג בטלוויזיה, ויש להם קשיים במיוחד כאשר נוספו הפרעות קלות (מסיחים) מהפעלת צעצועים בחדר שבו צפו בתכנית.
· קשיים בארגון המלל. ילדים עם הפרעות קשב עם ובלי והיפראקטיביות יכולים לדבר הרבה, אך לאו דווקא על הנושא שבו אחרים עוסקים. כמו כן אופייניים להם אי-שטף והתחלות "נֶפֶל" מסוג של חזרה על עיצור אחד ("מממ", "בבבב") או חזרה על המילים הראשונות במשפט. לעתים המסר אינו מאורגן מבחינה תחבירית, כלומר סדר המילים במשפט שגוי.
· בעיות פרגמטיות בשיח עם עמיתים או עם מבוגרים. ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות נוטים להתפרץ לשיחה ולא לשמור על תורם, הם אינם מקשיבים לדברי הזולת וממהרים להביע את דעתם האישית, לרוב באופן אסוציאטיבי. לעתים קרובות ילדים עם קשיי קשב והיפראקטיביות מתקשים להתאים את השיחה לגילו או למעמדו של השומע, וכן נוטים לא להבחין כשחל כשלון תקשורתי ויש לחזור או לתקן את המשפט שנאמר (Remond, 2004).
· קשיים על-מחשבתיים (מטה-קוגניטיביים). על פי קוזמינסקי (2000) וכן על פי ברקלי (Barkley, 1990) לילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות יש קושי להשתמש בשפה כדי לווסת את התנהגותם או לתכנן פעולות. קושי מטה-קוגניטיבי נוסף אצל ילדים אלה מתבטא באיחור בהתפתחות החשיבה החברתית והרגשית. קושי זה מתבטא באיחור בבניית תיאוריית המחשבה של הזולת (Theory of mind). בשל בעיות אלה הילדים יתקשו לבטא באופן מילולי את רגשותיהם, ויותר מכך הם יתקשו להביע בעזרת השפה את המחשבות, הרגשות והרצונות של הזולת.

4.2.3. הטיפול בילדים עם הפרעות קשב עם ובלי היפראקטיביות
הטיפול בילדים עם הפרעות קשב עם ובלי היפראקטיביות מבוסס על "המשולש הטיפולי", דהיינו הוא מורכב משלושה מרכיבים:
א. טיפול פסיכולוגי-התנהגותי של הילד והוריו כדי לתת להורים כלים להתמודד עם קשיים ולעודד את היכולות החיוביות של הילד;
ב. עבודה עם המסגרת החינוכית – הגן או בית הספר – כדי לפתח עם הגננת או עם המורה דרכים אשר יסייעו להשתלבותו של הילד;
ג. טיפול תרופתי – ניתן על פי הצורך לאחר התייעצות עם פסיכיאטר מומחה לילדים. מן הראוי לציין שטיפול תרופתי נמצא יעיל אצל ילדים בגיל בית ספר הסובלים מהפרעת קשב והיפראקטיביות יותר מאשר אצל ילדי גן. כמו כן חשוב להדגיש כי ניטש ויכוח מתמשך בין התומכים במתן טיפול תרופתי ובין המתנגדים לו.

טיפול על ידי קלינאי תקשורת – קלינאי תקשורת ממליצים על טיפול ממוקד ומובנה לילדים עם הפרעות קשב עם ובלי היפראקטיביות ועם לקויות שפה. חשוב לתת לילד הוראות ברורות והתראות לפני המעבר מפעילות אחת לאחרת. עדיפים טיפולים בתדירות גבוהה למשך זמנים קצרים (15-10 דקות) על פני מפגשים האורכים יותר מ-30-20 דקות. יש לטפל באוצר המילים ובמבנים הדקדוקים על פי תוצאות אבחון השפה ובהתייחסות לגיל הילד המטופל ולצרכיו התקשורתיים עם עמיתים, עם אחיו ואחיותיו ועם מבוגרים.
בנוסף חשוב להתמקד בטיפול במטרות פרגמטיות כגון: הקשבה לדברי הזולת, שמירה על תור הדיבור, שמירה על נושא השיחה ואף להשתמש בשיטה של חזרה על דברי הזולת כדי לוודא שהדברים נקלטו והובנו במלואם. כדאי לעודד את הילד על השתתפות טובה ושמירת כללי השיחה (Reah, 2004). כפי שצוין בתת-הפרק הקודם לגבי ילדים עם קשיי התנהגות, גם ילדים עם לקות קשב והיפראקטיביות מתקשים פעמים רבות לארגן את מחשבותיהם ואת התנהגותם בעזרת השפה, ולכן הם יכולים להיעזר ב"מארגני חשיבה חזותיים" כמו לוח המתאר את רצף מרכיבי הסיפור.
אפשר למקד את הטיפול בילדים עם לקות קשב עם או בלי היפראקטיביות גם במטרות מטה-קוגניטיביות כמו המללה של רגשות שונים לגבי אירוע מסוים, דיווח מקרה מנקודת מבט של משתתפים שונים והערכת תוצאותיהן של התנהגויות שונות (קוזמינסקי, 2000). בעזרת "מארגן חשיבה חזותי" ניתן ליצור תרשים ובו אפשרויות שונות של פתרון בעיות הנוצרות בעת מגע עם חברים, וכן ניתן לבנות רשימה של חוקי התנהגות במצבים אלה. כאשר מדובר בילדי גן שעדיין אינם קוראים אפשר לבנות "מארגן חשיבה חזותי" בעזרת ציורים, בובות וחפצים אחרים.
תיאור מקרה – א' בן שלוש שנים ושלושה חודשים הגיע למרכז להתפתחות הילד בגיל שנתיים ותשעה חודשים בשל איחור בהתפתחות השפה והדיבור. הוא מבקר בגן פרטי ואוהב מאוד את השהות שם. הרקע ההתפתחותי תקין וכן גם ההיסטוריה הרפואית שלו ושל הוריו.
על פי ממצאי הבדיקה הפסיכולוגית א' מתפקד ברמה שכלית ממוצעת עד ממוצעת-נמוכה. נמצא קושי בקשב ובריכוז, נוקשות מסוימת בחשיבה ונטייה לפרסברציה, כך שהוא מתקשה לעבור ממטלה למטלה. בתחום הביצועי-מוטורי נצפו סרבול ונוקשות. א' נוטה להשתמש בדפוס מסוים ולא לשנותו (חוסר גמישות). מבחינה רגשית נראה כי מדובר בילד היוצר קשרים טובים עם אנשים וילדים בסביבתו. לאמו יש קושי למצוא איזון בין עידוד רב לבין ביקורת נוקשה על אי-הצלחותיו של א' בפעילות קוגניטיבית או מוטורית. אמו של א' חרדה שמא בנה ילד חריג. הילד נוהג להתרוצץ בחדר והאם אינה יודעת להציב לו גבולות. כך קורה שהיא מתייחסת אליו ברוך ומרעיפה עליו חיבוקים, ולפתע פורצת בצעקות כדי לעצור את תנועתיות היתר שלו.
על פי כמות המילים וידע העולם של א' נראה שהוא זוכה לחשיפה רבה למושגים מהוריו, אך קיים איחור שפתי המתבטא בשימוש בצירופים של שתי מילים ולא במשפטים מלאים כצפוי בגילו. א' מתקשה גם לווסת את קולו והוא מדבר בלחישות או בצעקות.
לאחר טיפול של שישה חודשים אצל קלינאית תקשורת נראה שחל שיפור רב ביכולתו של א' לבנות משפטים. הטיפול גם מתייחס לבעיית ויסות הקול. לאחרונה הוחלט להוסיף טיפול של מרפאה בעיסוק כדי לסייע לא' בתחום קשב, במעבר מפעולה לפעולה, בוויסות ובגמישות. כמו כן הוחלט להוסיף הדרכה להורים כדי לשפר את התמודדותם עם הקשיים של א'.

4.2.4. תפקידי הגננת בעבודה עם ילדים עם קשיי קשב עם או בלי היפראקטיביות וכן עם לקויות שפה
באוכלוסייה שלפנינו, כמו במקרים נוספים של קשיי התפתחות, עבודתה של הגננת היא עבודה מערכתית עם הסייעת בגן, פסיכולוג, קלינאי תקשורת, יועץ לגיל הרך ולפעמים גם עם פסיכיאטר או נוירולוג התפתחותי. יש גם חשיבות לכך שהגננת תהיה בקשר הדוק עם ההורים וכך ידעו שני הצדדים אם נעשות הפעולות הטיפוליות המיועדות לסייע לילד ולהוריו.
הגננת תיטיב לעשות אם תציב לילד גבולות ברורים, ובמקביל תעודד אותו על התמדה במשימות ושליטה בהתנהגותו. בשל בעיות הקשב ופעלתנות היתר, ילדים אלה מתקשים להתרכז כשהם נמצאים בקבוצה גדולה שבה מתרחשים אירועים שונים העלולים להסיח את דעתם. רצוי אפוא שהגננת תשתף את הילד ככל האפשר בעבודה בקבוצות קטנות, למשל בעת קריאת סיפור או בזמן הקניית ידיעות בתחומים השונים שבהם עוסקים בגן. כבר מתחילת שנת הלימודים הגננת צריכה לשאוף להכיר היטב הן את הילד והן את הוריו באמצעות ראיונות מעמיקים אתם ולא רק באמצעות שאלונים קצרים. כך היא תוכל לדעת מהם התחומים החזקים של הילד ומהם קשייו, וכן באילו דרכים נוהגים ההורים בבית כדי להתמודד עם הקשיים. כפי שנאמר בתת-הפרק הקודם, הגננת תצליח בעבודתה עם ילדים עם קשיי קשב עם או בלי היפראקטיביות ועם קשיי שפה רק אם תיצור עמם קשר של אמון, תקבל אותם באהבה ותדע להעמיד להם גבולות.

העשרת השפה ופיתוח ניצני אוריינות הם בעלי ערך רב לכלל הילדים בגן. בעזרת השפה ילדים יכולים לארגן את מחשבתם ובעקבות כך את מעשיהם. השפה היא כלי עיקרי להתקדמות בלמידה לכל הילדים, ובמיוחד עבור ילדים עם קשיי קשב עם או בלי היפראקטיביות. בעזרת השפה ילדים אלה יוכלו לבטא את הצרכים, התסכולים ואת המחשבות שלהם ואף לווסת ולשלוט בהתנהגותם.
קיימות תכניות שונות להעשרת שפה של ילדים כגון זו שנבנתה במקור עבור ילדים עם לקויות שמיעה, אך יכולה לשמש גם אוכלוסיות אחרות (דרומי ושות', 2003), וכן הצעות בספרים על רכישת שפה והעשרתה (רום ושות', 2003).

הזמנה לפעילות
אילו פעולות יכולה הגננת יכולה לעשות כדי לסייע לילד בן ארבע וחצי עם הפרעת קשב והיפראקטיביות להשתלב במשחק ובשיחה במרכז סוציו-דרמטי כמו פינת הרופא?

4.3 קשיים רגשיים על רקע של הפרעות התקשרות
ההתקשרות (attachment)) עם דמות בעלת משמעות חשובה ביותר לתינוק, והיא זו שמבססת את האמון שלו בסביבתו ובעצמו. הפרעות ההתקשרות הן גורם סיכון ועלולות לגרום לפסיכופתולוגיה שתוצאותיה ארוכות טווח. בעיות בבניית מערכת התקשרות עם דמויות בעלות משמעות מתאפיינות בשלושה סוגי התנהגות (קרן, אצל טיאנו, 1998):
1. הפרעת התקשרות ללא אבחנה בין דמויות;
2. הפרעות התקשרות מעוכבת, שבה הפעוט נשאר צמוד להורה ואינו פנוי לבדוק את סביבתו;
3. הפרעת התקשרות תוקפנית, יחס של תוקפנות המאפיין את התנהגות הילד הן לדמות ההתקשרות הבלתי יציבה ולעתים אף אל עצמו.
התנהגויות נוספות המופיעות במצבים של הפרעות התקשרות הן: בעיות אכילה ושינה, פחד מזרים, סירוב לישון שלא ביחד עם אחד ההורים, חרדות, דיכאון וסירוב ללכת לגן. מצבים אלה עלולים לגרום להסתגרות, להתבדלות ולביישנות יתר. כמו כן הפרעה זו מתאפיינת בחריגות מתמידות בקשרים החברתיים של הילד. התנהגות הילד מתאפיינת בעיקר בתופעות של תוקפנות כלפי ילדים אחרים או של התכנסות בעצמו.

4.3.1. הגורמים לקשיים רגשיים, חברתיים והתנהגותיים על רקע של הפרעות בהתקשרות
הפרעת ההתקשרות עלולה לנבוע מהיעדר דמות התקשרות או מקשר עם דמות לא קבועה. הפרעה זו מתרחשת גם בשל הזנחה חמורה מצד ההורים או עקב התעללות רגשית או גופנית בילד. מצבים אלה עלולים אף לגרום לקשיי שפה. בגלל הקושי ביצירת קשר בעל משמעות עם אדם קרוב, התינוק או הילד מוצף בתכנים רגשיים שאינם מאפשרים לו להתפנות ללמידה קוגניטיבית ובכללה רכישת חוקי השפה. הדמויות הקרובות לילד, ובעיקר האם והאב, הן המספקות לו את הקלט השפתי הראשוני שממנו הוא מחלץ את חוקי השפה.

כאמור גם חוסר התאמה בין המזג של הילד ובין יחס ההורים אליו (סרוף ועמיתיו, 1998), עלול לגרום לקשיים רגשיים ולקשיים התנהגותיים וחברתיים אצל ילדים. ילדים עם קשיי ויסות או עם מזג קשה כבר מלידה נמצאים בסיכון לפתח קשיים חברתיים. הילדים הללו נולדים עם נטייה לתובענות, להתנגדות לכללי הבית או להתפרצויות זעם.

חשוב לציין כי חלקם מתפתחים היטב וההצלחה תלויה במידה רבה בהורים. יש הורים המצליחים להכיל את הילד בתסכוליו היומיומיים ולסייע לו לווסת את התנהגותו, לעומתם יש הורים המוותרים בקלות לילדיהם ואינם מעמידים להם גבולות ברורים. הורים המנסים לגרום לילד להיות "מאושר" תמיד יוצרים אצלו למעשה חרדות לגבי מעמדו ביחס למעמד המבוגרים שסביבו. הגנת יתר או תובענות יתר מצד ההורים עלולות להיות התנהגויות הרסניות להתפתחות הילד. כאשר ההורים מגוננים על ילדם יתר על המידה, הילד יוצא למפגשים עם ילדים ומבוגרים מחוץ לבית ללא הכנה חברתית והתנהגותית. הוא לא חווה הזדמנויות לתרגל את יכולת הוויסות שלו ולא פיתח בעצמו כוחות התמודדות עם קשיים (חגי, 2005).

יש הורים שהם עצמם ילדותיים או שהתנהגותם אינה מווסתת ולכן אינם מצליחים לסייע לילד בתחומים אלה. מכאן עלול המצב להתדרדר והילד מגלה לעתים תוקפנות כלפי חוץ מחד גיסא וחוסר ביטחון וחוסר אמון בסיסי ביכולותיו מאידך גיסא. דרכי התנהגות חשובות של הורים הן של קבלה, עידוד ואף התפעלות מיכולותיו של הילד. כך הוא מפתח הערכה עצמית טובה.

4.3.2. קשיי תקשורת, שפה ודיבור אצל ילדים עם קשיים בהתקשרות
ילדים החיים בתנאי סביבה קשים של הזנחה, התעללות או קשיים משפחתיים אחרים אינם מפתחים שפה ברמה וביכולות של ילדים רגילים. כך למשל נמצא על ידי יפעת (1981) כי ילדים שאינם גדלים עם משפחתם אלא חיים במוסדות מאחרים בהתפתחות הלשונית. במחקרה של או'נייל-פירוצי (O'Neil-Pirozzi, 2003) נמצא כי ל-25% מהילדים בני שלוש עד שש, אשר חיו עם אמהותיהן במקלט לנשים מוכות או חסרות בית היו לקויות שפה הן על פי מבחנים להערכת יכולת ההבנה, הן על פי מבחנים להערכת יכולת ההבעה והן ברמת ההתפתחות של ניצני אוריינות (הכרת אותיות ומודעות פונולוגית). דהיינו שכיחות גבוהה יותר משכיחותן של לקויות שפה בכלל האוכלוסייה (10%-5%).

סביבה קשה מתפתחת גם כאשר ההורים משתמשים בסמים. נמצא כי ילדים הנולדים להורים משתמשי סמים כדוגמת קוקאין, מאחרים בהתפתחות השפה והדיבור. במקרים אלה קיים שילוב של גורמי סיכון סביבתיים ומולדים כגון: השפעות הסם על העובר, חוסר מודעות לבריאות האם במהלך ההיריון, הזנחה, עוני ודמויות התקשרות לא קבועות (Mentis & Ludgren, 1995).

כיום אנו עדים לתופעה שכיחה של הזנחה במשפחות ממיצב גבוה. הורים העסוקים שעות רבות בפיתוח הקריירה המקצועית שלהם אינם נוכחים במסגרת הביתית פרק זמן הדרוש להתפתחות הילד. יש גם הורים שאינם קשובים ואינם מכירים את הילד ואת צרכיו לאשורם גם כאשר הם נוכחים. גם במשפחות שבהן ההורים ביקורתיים מדי, מקבלים רק חלק מהתכונות של הילד או כאלה המנסים לקדם אותו מעל ומעבר ליכולותיו ולמאפיין את בני גילו, עלול הילד לפתח ביטחון עצמי מעורער וכן קשיים רגשיים והתנהגותיים.
לעתים האבחנה של ילדים עם לקויות שפה על רקע של בעיות התקשרות אינה קלה, שכן גם ילדים שהתפתחותם אופיינית נמצאים על פי גילם ומזגם על רצף בין תגובות של ביישנות להתנהגויות מוחצנות ולתוקפנות. כך למשל חרדה מזרים ומשינויי מקום אופיינית לכלל הילדים מגיל חצי שנה עד שנה וחצי, אך היא נחשבת להפרעה כשהיא מופיעה לאחר גיל שנתיים. כמו כן קשה לדעת אם הקשיים של ילד בגיל הרך הם בעיקר התנהגותיים או רגשיים, וברוב המקרים מדובר בשילוב של תחומים ( .(Cohen, 2001

4.3.3. הטיפול בילדים עם קשיים בהתקשרות
הטיפול בילדים עם קשיים רגשיים והתנהגותיים על רקע של בעיות התקשְרות, כמו גם בקשיים האחרים שהוזכרו בפרק זה, הוא טיפול משולב של אנשי מקצוע שונים כגון: פסיכולוגים, יועצים לגיל הרך, עובדים סוציאליים, גננת, קלינאי תקשורת, וכמובן ההורים. חשוב להַבְנות לילד סביבה ברורה וקבועה משום שהקביעות נוסכת הרגשת ביטחון. כאשר ילדים מראים התנהגויות של הסתגרות ואי-רצון להשתתף בפעילויות החברתיות, חשוב לא לכפות עליהם ולא לדחוק בהם להשתתף. יש לאפשר לילד לבטא את עצמו בדרכים שונות כמו ציור או בקבלת אחריות על סדר במרכז משחקים ("תורנות") שתעניק לילד מעמד חשוב. כאשר ילדים מראים התנהגויות מוחצנות שליליות, חשוב להציב להם גבולות ולאפשר להם לבטא את הכעסים שלהם באופן מילולי או בדרכים אחרות כגון בפעילות גופנית או אמנותית.
הטיפול הפסיכולוגי בילדים עם קשיים רגשיים הוא באמצעות משחק. כיום קיימים גם סוגי טיפול רבים המשלבים יצירה או פעילויות מיוחדות כגון: תרפיה באמצעות מוזיקה, תנועה, אומנות, טיפול בעזרת ספרים (ביבליותרפיה), שחייה, טיפול בעזרת בעלי חיים ורכיבה טיפולית.

טיפול על ידי קלינאי תקשורת – הטיפול על ידי קלינאי תקשורת דומה על פי רוב לטיפול המתואר בפרק העוסק בלקויות שפה ספציפיות (ראו פרק 7). הקלינאי חושף את הילד באמצעות משחק, יצירה או בניית מצבים יומיומיים (תרחישים) לשימוש באוצר מילים רחב, ליצירת משפטים תקינים בהתאם לגילו ולרמת ההתפתחות של הילד, ומעודד אותו גם להשתתפות פעילה בשיחות וליצירת סיפורים. לא אחת ילדים הסובלים מבעיות התקשרות אינם פנויים לטיפול בנושאי תקשורת ושפה ועל כן רצוי לדחות את הטיפול עד שהילד יהיה פנוי מבחינה רגשית לעסוק בתחומים הללו. לעתים קלינאי התקשורת מאפשרים לילד להתבטא באמצעים לא מילוליים כשלב מעבר לקראת השימוש בשפה הדבורה (ראו בנושא זה גם בתת-הפרק הבא העוסק באילמות סלקטיבית. טיפול בקבוצה קטנה עשוי לעודד ילד עם קשיים רגשיים התנהגותיים באמצעות לימוד מהדוגמאות השפתיות של עמיתיו.

תיאור מקרה: ג' בן שלוש שנים וחמישה חודשים הופנה למרכז להתפתחות הילד בהיותו בן שנתיים ושישה חודשים עקב איחור בהתפתחות השפה שלו. בשיחת הקלט עם אביו ואמו התברר כי הוא השיג ציוני דרך מוטוריים בזמן, אולם ההורים התלוננו הן על בעיות אכילה והן על קשיי גמילה. האם דיווחה שהרגישה דחייה כלפי בנה כבר בגיל צעיר כיוון שסירב לאכול. האם חוותה יחסים לא תקינים שאף הלכו והידרדרו. כמו כן ציינו ההורים כי שני דודים של הילד מצד האב סובלים מלקויות למידה. בבדיקה של פסיכולוג המרכז נמצאה אינטליגנציה לא מילולית אופיינית וכמו כן רמת הבנה מילולית תואמת גיל, אך נמצא איחור רב ביכולות ההבעה השפתית וכן שיבושי היגוי רבים שהקשו על הבנת הדברים המעטים שהפיק ג'.
מהסתכלות על דפוסי התקשורת של ג' עם הוריו ועם זרים התקבל רושם שיש בעיה בקשרים של ג' עם הוריו. הוא אינו מראה העדפה להיות במחיצתם וגם ההורים מרוחקים רגשית ביחסם כלפי ג'. כאשר ההורים היו בחדר, ג' הראה חוסר שקט, תנועתיות מוגזמת ודעתו הוסחה פעמים רבות. כאשר ההורים לא נמצאו בחדר ניכר שיפור רב בהתנהגותו. נראה שלהורים יש ציפיות ודרישות גבוהות מג' יחסית לגילו, והם מתמקדים בהוראת צבעים, צורות ואף אותיות. הם אינם שמים גבולות ברורים בנושאי התנהגות. ההורים מרבים לדבר על נושא ההרטבה ומציגים לילד אכזבה ברורה בנושא זה. נראה שהוריו של ג' חרדים לגבי התפתחותו מאחר שיש במשפחה שני דודים עם לקויות למידה. ההורים מודעים לכך שהתנהגותו של ג' בנוכחותם חסרת שקט. מצד אחד הם משקיעים רבות בפיתוח השכלי של הילד ומצד שני הם חווים אכזבה בתחומי ההתפתחות הרגשית וההתנהגותית שלו. ההורים עסוקים מאוד ביכולות השפה וההיגוי של ג', מרבים לשאול על התקדמותו בתחומים אלה ופחות מעוניינים לעסוק בקשיי ההתנהגות או בקשיים הרגשיים הבאים לידי ביטוי בקשיי אכילה, בהרטבה ובפעלתנות יתר.

ג' התחיל בטיפול אצל קלינאית תקשורת בגיל שנתיים ותשעה חודשים, ושיתוף הפעולה שלו במהלך המפגשים היה טוב. בתחום השפה חלה התקדמות וכיום ג' משתמש במשפטים מלאים בהתאם לגילו. ג' עדין משבש הגיים (r, f, v), אך בסך הכול דיבורו מובן.
לסיכום, נראה כי בשלב זה יש חשיבות רבה לטפל בדפוסי ההתקשרות של הילד והוריו כדי לסייע בקשיים הרגשיים וההתנהגותיים של ג'. להורים הומלץ להשתתף עם הילד בטיפול זוגי (טיפול דיאדי), שבו יתנסו יחד עם ג' ובתיווך של פסיכולוגית בבניית קשרים יציבים, מקבלים וחמים. הטיפול השפתי הופסק, ושלושה חודשים לאחר מכן יוזמנו הילד והוריו למעקב אצל קלינאית תקשורת כדי לשקול את המשך הטיפול בשיבושי ההיגוי.

4.4 אילמות סלקטיבית SM – Selective Mutism))
אילמות סלקטיבית היא תופעה של בחירה בשתיקה במצבים מסוימים או עם אנשים מסוימים אף שהילד מסוגל לתקשר כהלכה במצבים ידועים אחרים, והיא מופיעה ברמות חומרה שונות. תופעה זו מתרחשת פעמים רבות במסגרת החינוכית שהילד משתייך אליה ומקשה מאוד על הקשרים החברתיים שלו ועל הישגיו הלימודיים (Reah, 2004). במקרים מסוימים הילד אינו מדבר בחלק מזמן שהותו בגן, ובמקרים אחרים הוא בוחר שלא לדבר כלל. יש ילדים הבוחרים לדבר בלחש במקומות מסוימים. במקרים קשים ניתן לראות ילדים שכלל אינם מדברים עם מבוגרים ועם ילדים, ומדברים רק עם הוריהם בגבולות הבית.
אילמות סלקטיבית היא תופעה נדירה למדי (0.3 עד 0.8 מתוך 1,000 ילדים על פי DSM-IV-APA, 1994) ונחשבת לבעיה רגשית-פסיכיאטרית המתלווה פעמים רבות לתופעות נוספות של חרדה חברתית. להפרעה זו אין דפוס עקבי, אך אפיונים חריגים כגון רגישות יתר והסתגרות מופיעים בתדירות גבוהה (דיין, 2002).
נוסף על האפיון העיקרי של כשל עקבי בדיבור מוגדרת אילמות סלקטיבית במדריך המחלות והקשיים של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית ((DSM-IV, APA, 1994)) גם על פי המרכיבים האלה:
· ההפרעה משפיעה על ההישגים החינוכיים או על התקשורת החברתית;
· ההפרעה נמשכת לפחות חודש אחד (לא מוגבל לחודש הלימודים הראשון בגן או בבית הספר);
· הכֶּשֶל בדיבור אינו נובע מחסר בידע של השפה הדבורה ברמה הנדרשת למצב חברתי נתון;
· ההפרעה אינה נובעת מקושי כמו גמגום ואינה חלק מהפרעה על הרצף האוטיסטי, סכיזופרניה או הפרעות פסיכוטיות אחרות.

4.4.1. הגורמים לאילמות סלקטיבית
לאילמות סלקטיבית יש סיבות שונות אף על פי שפעמים רבות לא ניתן לקבוע מהם הגורמים להופעתה. להלן יתוארו שלושה גורמים המוזכרים בשכיחות במחקרים העוסקים בתחום זה:
· פחד חברתי וכן תופעות נוספות של קשיים חברתיים-רגשיים מסוג חרדה וביישנות (דיין, 2002) הם הגורמים העיקריים לאילמות סלקטיבית. במקרים רבים אין סיבה לפחד החברתי ולעתים אינו אלא תופעה מולדת הקשורה למזגו של הילד. גם סיבות משפחתיות או סביבתיות של הזנחה או פגיעה פיזית משפיעות על התופעה. כמו כן ייתכן שהילד חווה חוויות קשות ולחצים סביבתיים בלתי נמנעים, למשל אשפוז ממושך בבית חולים או מוות של אחד ההורים.
· לקות שפתית. על פי ההגדרה של DSM-IV (APA, 1994) בדרך כלל לילדים הסובלים מאילמות סלקטיבית אין בעיה ראשונית בשפה והם יכולים לדבר כהלכה במסגרת הבית, אך הם בוחרים שלא לדבר עם מבוגרים או עם ילדים בגן או בכיתה. מסתבר כי לאחוז גבוה למדי של ילדים עם אילמות סלקטיבית יש קשיי שפה ולא תמיד אפשר לקבוע מה קדם לְמה. גידן ועמיתיה ( (Giddan et.al, 1997מצאו אחוז גבוה יותר של שיבושי היגוי אצל ילדים אלה וכן של קשיים בהבנת השפה ובהבעתה לעומת האוכלוסייה הכללית. אילמות סלקטיבית תיתכן גם אצל ילדים עם קשיי שפה ספציפיים (SLI). לא פעם ילדים הסובלים מלקות שפתית מודעים למצבם ומתביישים בו. הם חוששים מתקשורת מילוליות ומכישלונות בתחום זה ולכן הם מעדיפים לא לתקשר עם מבוגרים או עם ילדים אחרים (הרחבה בנושא זה ניתן למצוא בפרק 7 העוסק בלקויות שפה ספציפיות).
· הגירה ורכישת שפה שנייה. בעבר סברו שתופעת האילמות הסלקטיבית שכיחה אצל ילדים הנחשפים לשפה שנייה אחרי גיל שנתיים וחצי או שלוש, ּבמיוחד במקרים של הגירה. אולשטיין (1996) כינתה את הקשיים של ילדי מהגרים בששת החודשים הראשונים בארץ החדשה בשם "הלם תרבותי", וציינה גם כי ייתכן שתופעת האילמות תתלווה אליה. מן המפורסמות הוא שמצב הגירה מתאפיין בשינויים רבים באורחות החיים ובהרגלי העבר, ומתעורר צורך להשתלב בכל תחומי החיים בתרבות החדשה. מצב זה גורם לחלק מהילדים לחרדות עד כדי תגובה של אילמות מרצון, אשר יכולה להימשך בין שלושה חודשים לחצי שנה. בניגוד לסברה זו התברר על פי מחקר שנערך בישראל בשנים האחרונות כי ילדי מהגרים תופסים רק 0.7% מכלל הילדים הסובלים מאילמות סלקטיבית(Elizur & Perednik, 2003).

4.4.2. טיפול בילדים עם אילמות סלקטיבית
הטיפול המומלץ בתופעת האילמות הסלקטיבית שאינה קשורה לקושי בשפה נערך בעזרת צוות רב-תחומי הכולל גננת/מורה, רופא, פסיכיאטר, פסיכולוג, מטפל באמצעים מיוחדים (כגון בעלי חיים או מוזיקה) וכן ההורים. אם יש ממצאים של קשיי שפה ודיבור כאשר הילד משתמש בתקשורת מילולית מתווסף גם טיפול של קלינאי תקשורת. כדי להקל על ילדים הסובלים מבעיה של אילמות מרצון חשוב לתת להם אפשרות לבטא את עצמם בדרכים שונות ולא רק במילים, למשל להניע את ראשם, להצביע על תמונות או לצייר. חשוב מאוד לתת לילד זמן להתרגל למסגרת החינוכית החדשה, לתמוך בו ולעודד אותו על כל ניסיון של תקשורת ושל השתתפות בפעולות חברתיות. חשוב מאוד גם שהצוות החינוכי והטיפולי וכן ההורים יעודדו את הילד על ניסיונות ההתקשרות המילוליים שלו, אולם ללא לחץ וללא מתן תחושה שזו הדרך היחידה לתקשר. לעתים משולב הטיפול גם במתן תרופות נוגדות חרדה.

הטיפול על ידי קלינאי תקשורת – טיפול זה מבוסס על עידודו של הילד לתקשר באמצעים שונים ולא רק בדיבור. הוא יכול לעשות זאת בעזרת ציור, דרך שימוש בבובות או באמצעות פנטומימה. הקלינאי יחליט עם הילד על משימות דיבור העולות בדרגת הקושי שלהן, החל בדיבור במקומות שבהם הוא מרגיש בטוח וכלה בדיבור עם זרים או בכיתת הגן. חשוב שהילד יהיה שותף להחלטות ויהיה מוכן להתקדמות בכל שלב. ניתן גם לעודד את הילד לתקשר תחילה בתנועות ראש ופנים, בהמשך על ידי אמירת מילים בודדות ובהדרגה בשימוש בצירופים ובמשפטים. שום (Schum, 2002) מציעה שקלינאי התקשורת יסתייע בטיפול בילד עמית השוהה עם הילד באותה מסגרת חינוכית. מסתבר שילדי גן יכולים לחבב ילד שאינו מדבר ולשתפו במשחקיהם ללא ביקורת. ניתן על כן להיעזר בחבר ואף לכלול אותו במפגשים הטיפוליים של הילד שבוחר בשתיקות.

4.4.3. תפקידי הגננת בעבודתה עם ילדים עם אילמות סלקטיבית
הגננת יכולה לסייע לילד הסובל מאילמות סלקטיבית בכך שלא תחייב אותו לדבר. על הגננת להסביר לילד שהיא מכבדת את שתיקתו וכי היא מוכנה לחכות בסבלנות לדבריו כאשר הוא יהיה מוכן לדבר. ייתכן כי גם תשובות של מילה אחת קשות לילד עם אילמות סלקטיבית ולכן על הגננת להסתפק בתגובות של הנעת הראש או הצבעה ולעשות כל מאמץ כדי להבין את הילד בדרכי התקשורת האחרים שלו (דיין, 2002).
יש חשש שילדים עם קשיים אלה יתקשו להסתגל לגן ותידרש להורים תקופה ארוכה יותר עד אשר יוכלו להשאיר את ילדיהם למשך יום לימודים מלא. חשוב שהגננת תכבד את הצורך הזה של הילד ותבין את המזג (הטמפרמנט) המיוחד שלו – "מתחמם באטיות". גם ביקור של הגננת בביתו של הילד עשוי לסייע לו לטעת בה אמון.
אם התופעה של אילמות סלקטיבית נמשכת מעבר לחודש או חודשיים מתחילת שנת הלימודים ולא ניכרים אצל הילד סימני שיפור, על הגננת להמליץ להורים להתחיל לברר את הבעיה אצל יועץ לגיל הרך, פסיכולוג וקלינאי תקשורת וכן לעודד את ההורים למלא אחר ההמלצות של הצוות הטיפולי על פי הצורך.

הזמנה לפעילות
כיצד עוד יכולה גננת לסייע לילד ביישן מאוד הממעט לדבר בגן או לילד הסובל מאילמות סלקטיבית כדי שיתקשר עם סביבתו? היכנסו לפורומים של קלינאי תקשורת כגון הפורום שמנהלת "האגודה הישראלית של קלינאי התקשורת" או הפורום שמנהל הצוות הרפואי של "המרכז הרפואי ע"ש "שיבא", וראו אילו הצעות ניתנו להורים ולגננות שהתלוננו על קשיים מעין אלה. בדקו אם יש הבדלים בתשובות ובהצעות. על מה לדעתכם מעידים הבדלים אלה?

5. סיכום
בפרק זה עסקנו בקשיים התנהגותיים, חברתיים ורגשיים ראשוניים או בכאלה המתלווים ללקויות שפה בשל גורמים משותפים: מולדים, סביבתיים או שילוב של השניים. תיארנו את האפיונים, הגורמים ודרכי הטיפול של ילדים עם ארבעה סוגי קושי המופיעים בשכיחות גבוהה יחסית עם לקויות שפה: הפרעות התנהגות, קשיים של קשב והיפראקטיביות, קשיים רגשיים בשל בעיות בהתקשרות ואילמות סלקטיבית. לאורך הפרק ראינו כי קיימות השפעות הדדיות בין תחומי ההתפתחות השונים בגיל הרך. כמו כן הדגשנו את החשיבות של איתור מוקדם וטיפול מערכתי רב-מקצועי כדי לאפשר לילד להשתמש בכוחות הצמיחה ולהתגבר על גורמי הסיכון. האבחון במקרים אלה אינו פשוט ופעמים רבות לא ניתן לומר מהו הקושי הראשוני ומהו הקושי המשני. ככל שנשאף פחות לתייג ולהגדיר את הקשיים ונעסוק בהתערבות טיפולית חינוכית הבנויה על אמון בכוחות הילד, כך ייטב לו. הגננת, ההורים, היועץ, הפסיכולוג וקלינאי התקשורת צריכים לקיים מערכת תקשורת פתוחה ומקצועית כדי שהילד יוכל להתחזק ולהתגבר על קשייו ככל שניתן. קלינאי התקשורת יכולים לסייע לילדים ולהוריהם בקבלת הקשיים, בעידוד השימוש בשפה גם כשהצורה אינה תקינה, בקביעת ציפיות מתאימות ובתרגול השימוש בשפה ככלי חשוב המגשר ומתווך בין ההתנהגות, היחסים החברתיים והרגשות.

מקורות

ארז, ת' (2005). כל הגן במה. מקומה של הגננת בטיפוח רגשי-חברתי של ילדים ובקידום מערכות יחסים איכותיות בגן הילדים. ירושלים: תכניות לימודים, משרד החינוך והתרבות.

ארנון, צ' ושלו, א' (2008). שקט בסערה: גילויי תוקפנות בקרב ילדי גן בחינוך הרגיל, לעומת ילדי גן בחינוך האנתרופוסופי- מחקר השוואתי. הד הגן, א', 40-49.

בן-שושן, ת' (2006). האל 'הפייטוס' , ילד עם צרכים מיוחדים. הד הגן, 70/4 , 10-4.

בקר, ע' (2009). עם מי שיחקת בגן היום? עולמם החברתי של ילדים בגיל הרך. תל אביב: מכון מופ"ת.

דרומי, א', פוקס, א', רינגוול-פרימרמן, ד' וצהר, נ' (2003). יישום תכנית "קשר" בגן הילדים. תכנית הקניין שפה לילדים לקויי שמיעה. ירושלים: משרד החינוך התרבות והספורט.

דיין, י' (2002). אילמות סלקטיבית – הילדים השותקים בגן. הד הגן, 67/2, 51-40.

היימן, ט' (2006). הפרעות קשב והיפראקטיביות. מדריך למידה. רעננה: בית ההוצאה לאור של האוניברסיטה הפתוחה.

הלל-לביאן, ר' (2006). האתגר – הכלת ילדים עם הפרעות התנהגות בגן. הד הגן, 70/4, 16-10.

ויגוצקי, ל' ס' (2007). (עורכת: ב' קוטיק-פרידגוט). חשיבה ודיבור. ירושלים: י"ל מאגנס.

ויזל, א' ונבון, מ' (2001). מחקר מעקב של אוכלוסיית ילדים שטופלו במרכז התפתחותי לגיל הרך בכפר-סבא בשנים 1988-1980. סוגיות בחינוך מיוחד ובשיקום, 16/2, 36-27.
וינטג'נס, א'. הקשרים בין בעיות רגשיות/התנהגותיות לבין קשיי תקשורת. בתוך: מ' קרסנר וג' א' רייט (עורכות) (2000). כיצד לטפל בבעיות תקשורת בקרב ילדים בגיל הרך? קריית ביאליק: "אח".
חגי, ע' (2005). ילד שלי מיוחד: על ילדים עם קשיים תחושתיים, מוטוריים, שפתיים, תקשורתיים והתנהגותיים. מושב בן שמן: מודן.
יזדי-עוגב, א' (1997). הפרעות בקשב, ליקויי למידה ומאפיינים חברתיים ופסיכו מוטוריים. הד הגן, ס"א, 369-357.
יפעת, ר' (1981). היכולות הלשוניות של ילדי מוסד: השוואה בין שתי קבוצות גיל. עבודה לקראת תואר M.A., אוניברסיטת תל אביב.
לופי, ד' (1997). ליקויים קוגניטיביים של ילדים עם קשיי קשב וריכוז, סקירה ספרותית. סוגיות בחינוך מיוחד ובשיקום, 12, 44-31.
מנור, א' (2002). הפרעה בקשב וריכוז – ADHD – הגדרה, אבחון וטיפול. להיות כמו כולם, 18, 9-4.
סרוף, א', קופר, ר' ודהארט, ג' (1998). התפתחות הילד: טבעה ומהלכה. רמת אביב: האוניברסיטה הפתוחה.
עמיחי, י' (1960). עכשיו ובימים האחרים: שירים. ירושלים: הוצאת המחבר.
פורמן, מ' (1994). ילדות כמרקחה: אלימות וצייתנות בגיל הרך. תל אביב: הקיבוץ המאוחד.
פיאז'ה ז' (1988), (מהדורה שביעית). תפיסת העולם של הילד. תל אביב: ספרית פועלים.
קדרון, ש' וגור, ע' (1976). מעגל הקסם. המזכירות הפדגוגית: שירות פסיכולוגי-ייעוצי, משרד החינוך והתרבות.

קוזולין, א' ועילם ג' (2003). מחשבה ותרבות. ירושלים: מכון ברנקו וייס לטיפוח החשיבה ומשרד החינוך.

קוזמינסקי, ל' (2000). חסרים פרגמטיים ומטא-קוגניטיביים: הדוגמה של ההבעה בכתב של ילד עם ADHD. ד"ש- דיבור ושמיעה, 22, 23-15.
קרן, מ'. פסיכופתולוגיה של תקופת הינקות. אצל טיאנו, ש' (עורך), אפטר, א', הטב, י' וויצמן, א', (1998). פסיכיאטריה של הילד והמתבגר. תל אביב: דיונון, אוניברסיטת תל אביב.
קרן, מ', מנור, א' וטיאנו, ש' (2001). הפרעת קשב וריכוז בגיל הרך: אפיוניה הייחודיים ומהלכה מינקות ועד גיל הגן. הרפואה. 140, 1025-1021.
רום, א', סגל, מ' וצור, ב' (2003). ילד מה הוא אומר? על התפתחות שפה אצל ילדים. תל אביב: מכון מופ"ת.
שייבון, מ' (2007). פתרון סופי, או: תעלומת התוכי החטוף. ספריה לעם, הוצאת עם עובד.
ICD-10 ((1992. הסיווג והאבחון הפסיכיאטרי לפי ארגון הבריאות העולמי. תל אביב: דיונון, אוניברסיטת תל אביב.

APA- American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th. Ed.). Washington, DC: Author.

Barkley, R. A. (l990). Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press.

Blankenstijn, C. & Scheper, A. (2003). Language development in children with psychiatric impairment. The Netherlands: LOT.

Campbell, S. B. (2006). Behavior problems in preschool children: clinical developmental issues. (2nd Edition). New York: The Guilford Press.

Cantwell, D. P. & Baker, L. (1991). Association between attention deficit-hyperactivity disorder and learning disorder. Journal of Learning Disability, 24: 88-95.

Cohen, N. J., Davine, M. & Meloch-Kelly. M. (l989). The prevalence of unsuspected language disorders in a child psychiatric population. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 28, 107-111.

Cohen, N. J. (l996). Unsuspected language impairments in psychiatrically disturbed children: Developmental issues and associated conditions. In N. J. Cohen & J. H. Beitchman, (Eds.) Language learning and behavior disorders: Developmental, biological and clinical perspectives. New York: Cambridge University Press. 105-127.

Cohen, N. (2001). Language impairment and psychopathology in infants, children, and adolescents. Sage Publication, Inc.

Cummings. E. M. Davies, P. T. & Campbell, S. B. (2000). Developmental psychopathology and family process. New York: Guilford Press.

Damico, J. S., Damico, S. K. and Armstrong, M. B. (1999). Attention-deficit hyperactivity disorder and communication disorders. Language Disorders, 8, 1, 37- 60.

Elizur, Y , & Perednik, R. (2003). Prevalence and description of selective mutism in immigrant and native families: A controlled study. Jounal of the American academy of child and adolescence psychiatry, 42, 1451-1463.

Giddan, J.J., Ross, G,. J. , Sechler, L. L. & Becker, B. R. (l997). Selective mutism in elementary school: Multidisciplinary intervention. Language, speech and hearing services in the schools, 28, 127-133.

Matas, L., Arend, R. & Sroufe, L. A. (l978). Continuity of adaptation in the second year: The relationship between quality of attachment and latter competence. Child Development, 49, 547-556.

McPherson, D. L. (1996). Late potentials of the auditory system. San Diego, CA: Singular Publishing Group, Inc.

Mentis, M, & Lundgren, K. (l995). Effects of Prenatal Exposure to Cocaine and Associated Risk Factors on Language Development. Journal of Speech and Hearing Research, 38, 1303-1318.

Mottifff, T. E., Caspi, A., Dickson, N., Siolva, P. A. & Stanton, W. (l996). Childhood onset versus adolescent onset antisocial conduct in males: Naturla history from age 3 to 18. Development and Psychopathology, 8, 399-424.

O'Neil-Pirozzi, T. M. (2003). Language functioning of residents in family homeless shelters. American Journal of Speech- Language-Pathology, 12, 229-242.

Pierce, E. W., Ewing, L. J. & Campbell, S. B. (1999). Diagnosis status and symptomatic behavior of hard-to-manage preschool children in middle childhood and early adolescence. Journal of Clinical Child Psychology, 28, 44-57.
Remond, S. M. (2004). Conversational profiles of children with ADHD, SLI and typical development. Clinical Linguistics & Phonetics, 18/2, 107-125.
Rescorla,L. Ross, G. S. & McClure, S. (2007). Language Delay and Behavioral/Emotional Problems in Toddlers: Findings from two developmental clinics. Journal of Speech, Language and Hearing Research. 50, 1063-1078.
Rhea, P. (2004). Language Disorders from Infancy through Adolescence: Assessment and Intervention. New York: John Wiley & Sons Inc.

Rosenberg, M. B. (2003). Nonviolent communication: A language of life. CA: PuddleDancer.

Rutter, M. & Sroufe, L. A. (2000). Developmental psychopathology: Concepts and challenges. Development and psychopathology, 12, 265-296.

Schum, R. (2002). Selective mutsim: An integrated treatment approach. ASHA Leader, online.

Shiner, R. L. (2005). A developmental perspective on personality disorders: Lessons from research on normal personality development in childhood and adolescence. Journal of Personality Disorders, 19/2, 202-210.

Zadeh, Z. Y., Im-Botler, N., & Cohen, J. N. (2007). Journal of Abnormal Child Psychology, 35, 141-152.