האם זהו סוף עידן האנטיביוטיקה?

מאת: נירית צוק

ירחון "הורים וילדים", אוגוסט 2007 גליון 237

בשנים האחרונות עולה המודעות לכך שהאנטיביוטיקה פועלת כחרב פיפיות. מחד גיסא היא עשויה להציל חיים, ומאידך גיסא, שימוש מופרז בה, ולא תמיד מוצדק, יוצר תופעה מדאיגה של עמידות חיידקים לתכשיריה – אחת התופעות המסוכנות במערכת הרפואית. למרבה הפלא, על אף הפרסומים החוזרים ונשנים בעניין מגרעותיה, רבים ההורים שעדיין אינם מודעים לשימוש היתר שנעשה בתכשירי האנטיביוטיקה – שימוש המסכן את בריאותם ואת בריאות ילדיהם, וסבורים עדיין כי דינן של כל דלקת גרון או דלקת אוזניים להירפא באמצעותה.

בכנס בנושא "עמידות החיידקים לאנטיביוטיקה", שהתקיים לאחרונה בנצרת, ביוזמת המרכז הרפואי "העמק" בעפולה, אמר פרופ' ראול רז, מנהל היחידה למחלות זיהומיות, כי "מדי יום אנו נתקלים בחולים עם זיהומים, הנגרמים על ידי חיידקים שעמידים לכל תכשירי האנטיביוטיקה הקיימים. כשאנו נשאלים מה אפשר לתת, התשובה היא: 'כשאין פניצילין נותנים נפטלין'".

לדברי פרופ' רז, תמונה קודרת זו עלולה להצביע על כך שאנו נמצאים בתחילת סופו של עידן האנטיביוטיקה. "במילים אחרות, הצלחנו לחסל כלי שהציל חיים, ולעתים עדיין מציל חיים, בתוך תקופה של 60 שנה", הוא אומר.

הנתונים שהוצגו בכנס מצביעים על תמונת מצב עגומה. לדברי פרופ' רז, "אנטיביוטיקה ניתנת לבני אדם ולבעלי חיים, כאשר ב-50 אחוז עד 80 אחוז מהמקרים, בשתי האוכלוסיות, הטיפול אינו מוצדק, מיותר, ולעתים אף מזיק. אנו צופים במגמה מתמשכת של עלייה בשיעורי עמידות חיידקים לתכשירי אנטיביוטיקה ישנים, ואף לחלק מהתכשירים החדשים".

התוצאות הצפויות בעתיד, מעוררות דאגה גדולה. לדברי ד"ר יחיאל שלזינגר, מנהל היחידה למחלות זיהומיות בילדים בבית החולים "שערי צדק" בירושלים, "בעיית העמידות לתכשירי האנטיביוטיקה יכולה ליצור, בסופו של דבר, מצב שבו יימצאו חולים עם חיידקים עמידים שלא ניתן יהיה לטפל בהם, בדיוק כפי שהיה לפני מאה שנה".

איך זה קורה?
בעבר נבעו ההסתייגויות מהשימוש באנטיביוטיקה בעיקר מתופעות לוואי הנלוות לשימוש בה, כמו חולשה והפרעות בעיכול, וכן בשל רגישות אפשרית למרכיב הפנצילין. כיום הוסטו הסתייגויות אלו לטובת הדיון במשתנה כבד המשקל- פיתוח חיידקים עמידים בגוף האדם.

פרופ' רז מציין כי התפתחות חיידקים עמידים היא תופעה שנצפתה לפני זמן רב, שנים מעטות בלבד לאחר שהתחיל השימוש המסחרי בה, אולם לדבריו הבעיה הלכה והחריפה עקב שימוש מתרחב בתכשירי אנטיביוטיקה בעשורים האחרונים. אופן השימוש הביא לכך שחיידקים פיתחו עמידות באמצעות עיקרון הברירה הטבעית – הכחדת חיידקים רגישים על ידי חשיפה חוזרת לאנטיביוטיקה, שמותיר את האוכלוסיות העמידות.

פרופ' שי אשכנזי, מנהל מחלקת ילדים א' ומומחה למחלות זיהומיות במרכז "שניידר" לרפואת ילדים, מציין כי מדובר גם בתהליך אבולוציוני. "מאז שנת 1941, הפעם הראשונה שבה נתנו פנצילין לילד שסבל מזיהום, חלו תהליכים ביולוגיים, שבהם החיידקים התאימו עצמם לאנטיביוטיקה ופיתחו עמידות הולכת וגוברת לתכשיריה". אולם, כאמור, להתפתחות טבעית זו נוסף גורם שהאיץ את תהליך העמידות והביא להידרדרות מהירה של המצב, הלוא הוא אופן השימוש השגוי בהמצאה שאמורה להציל חיים.

לדברי פרופ' רז, "שימוש מופרז, לא נכון ולא מוצדק בתכשירי האנטיביוטיקה, יכול לנבוע מלחץ שמפעיל החולה על הרופא, מהצורך של הרופא לרצות את החולה, מסיבות מדיקולגליות (בעיות משפטיות הקשורות לרפואה), ומהיעדר מנגנון תמיכה לרופא בהחלטה הטיפולית".

למרבה הצער, שימוש לקוי זה אינו נחסך גם מילדינו הרכים בשנים. לדברי ד"ר דני מירון, מומחה למחלות זיהומיות בילדים במרכז הרפואי "העמק", הנתונים מצביעים על כך שמדי שנה מטופלים באנטיביוטיקה 20 עד 30 אחוז מאוכלוסיית הילדים – רובם מתחת לגילאי שנתיים ושלוש.

"הסיבה העיקרית לכך היא זיהומים בדרכי הנשימה, בעיקר דלקת אוזן תיכונה חדה. נתונים נוספים מצביעים על עלייה ניכרת בשיעור עמידות החיידקים הגורמים לזיהומים אלה – שהעיקרי בהם הוא חיידק הפנאומוקוקוס – לתכשירים אנטיביוטיים מקובלים, כמו אמוקסיצילין, צפלוספורינים ועוד. בנוסף נצפית עמידות גבוהה גם של חיידקים הגורמים לזיהומים אחרים, כמו זיהומים בדרכי השתן וזיהומי מעי, עקב חשיפתם לתכשירים אנטיביוטיים שניתנו כטיפול בזיהום אחר".

לעתים קרובות, כך מסתבר, היעדר מנגנון הדוק של פיקוח ובקרה על זיהומים, מאיץ את תהליך העמידות. "קיימות הנחיות לגבי כל הזיהומים השכיחים, אבל בשטח הרופאים אינם נמצאים בבקרה כפי שצריך, וחלקם אינם עובדים על פי ההנחיות", קובע ד"ר מירון, הסבור כי ישנם רופאים שנותנים אנטיביוטיקה לילדים בכל מקרה בו הם אינם בטוחים, אם בשל לחץ מצד ההורים ואם בשל תפישת עולמם הרפואית. והתוצאות, כבר אמרנו, יכולות להיות חמורות.

השלכות על המערכת
החשש הגדול של המומחים מפני שימוש באנטיביוטיקה, נובע מכך שגופו של החולה עלול לפתח פלורה של חיידקים עמידים. באחד המחקרים האחרונים, נטען כי מתן בודד של אנטיביוטיקה מסוג ידוע, פיתח בקרב 50 אחוז מהמשתמשים חיידקים עמידים בחלל הפה. "חיידקים מפתחים עמידות כנגד פנצילין ונגזרותיו, וכנגד אריתרומיצין ונגזרותיו", אומר ד"ר שלזינגר, "אך אם בעבר דובר באחוזים בודדים בלבד, כיום מדובר בעשרות אחוזים".

ואולי הדבר המדאיג ביותר העולה מדבריו של ד"ר שלזינגר, בייחוד כשמדובר בילדים, הוא שעמידות החיידקים משפיעה לא רק על החולה עצמו, אלא גם על סביבתו. "הוכח שחיידקים עמידים עוברים מהילד החולה לסביבתו הקרובה. ומכך יוצא שאם ילד קיבל אנטיביוטיקה ופיתח חיידקים עמידים, הרי שגם יתר הילדים במשפחה או במעון, אף שאינם חולים, יפתחו חיידקים עמידים".

לדברי פרופ' רז, הבעיה מחריפה בבתי חולים, כאשר הופעת זיהום מחיידק עמיד גורמת להארכת אשפוז, לעלייה בתחלואה ובתמותה של חולים, ולטיפול מורכב ויקר מאוד. יחידות לטיפול נמרץ, כמו גם בתי חולים גריאטריים, נחשבים, לדבריו, לאתרים העיקריים ליצירה ולפיזור של חיידקים עמידים.

פרופ' רז, מצביע על השלכות המצב על מערכת הבריאות. לדבריו, החולה צפוי להארכת משך האשפוז ולהעלאת הסיכון לקבלת טיפול לא נכון. "החולה עלול להיפגע מתופעות לוואי ואף למות. ובנוסף, מערכת הבריאות סובלת מהתייקרות הטיפול בפרט ומהוצאות האשפוז בכלל – לאור היארכות משך האשפוז, על כל הכרוך בכך".

ואי אפשר להתעלם משיקולי הכדאיות הכלכלית. לדברי פרופ' רז, העמידות לתכשירי אנטיביוטיקה דורשת, לכאורה, פיתוח מוגבר של סוגי אנטיביוטיקה חדשים, אולם פיתוח זה אינו בהכרח משתלם. "כתוצאה משיקולים פיננסים, המתייחסים לרווח בפיתוח אנטיביוטיקות חדשות אל מול העלות העצומה הדרושה למחקר, ולפטנט קצר חיים והפרתו על ידי חברות שונות בעולם, הפכה ההשקעה בפיתוח סוגים חדשים של תרופות אנטיביוטיקה ללא משתלמת. על כן, בעשורים האחרונים פותחו מעט מאוד קבוצות אנטיביוטיקה חדשות".

פיקוח ובקרה
רגע לפני שאנו מחרימים את האנטיביוטיקה ומנשלים אותה מארון התרופות לנצח, כדאי להבהיר דבר או שניים. אנטיביוטיקה הוא אחרי הכל המצאה חשובה, והפיתרון לבעיית החיידקים העמידים אינו שלילת השימוש בתכשיריה, אלא פיתוח שימוש מושכל בהם.

"אנטיביוטיקה יכולה להציל חיים, וצריך לזכור כי השימוש בה גרם להפחתת תמותה בקרב ילדים מעשרות אחוזים לאחוזים אפסיים", מדגיש ד"ר שלזינגר. "אם לפני מאה שנה, ילד שחלה בדלקת ריאות יכול היה למות, הרי שכיום האנטיביוטיקה מונעת זאת. אין ספק שהיא בבחינת מהפיכה חשובה בריפוי".
אולם פיתוח שימוש מושכל באנטיביוטיקה אינו מסתמן כדבר פשוט. "חיידקים יפתחו עמידות לכל תכשיר אנטיביוטיקה, וזו רק שאלה של זמן", אומר פרופ' רז. "אולם חיידקים יכולים לפתח עמידות לא רק לאנטיביוטיקה מסוימת, אלא גם לאנטיביוטיקות ממשפחות אחרות. לדוגמה: הגונוקוקוס הראשון שהיה עמיד לטטרציקלין, היה עמיד גם לפניצילין.

הפנוימוקוקוס הראשון שהיה עמיד לפניצילין, היה עמיד גם למקרולידים. על כן, העמידות הגוברת והולכת של זני חיידקים מסוימים לאנטיביוטיקה מהווה אתגר רפואי לא קטן: מצד אחד יש לשאוף לתת לחולה טיפול יעיל נגד זיהום חיידקי, ומצד שני עלינו לתת לו את האנטיביוטיקה הבסיסית ביותר – כזו שלא תשמיד חיידקים אחרים ותימנע יצירת עמידות כנגד אנטיביוטיקות 'מתקדמות'".

תפקידם של ההורים
גם להורים תפקיד חשוב בניסיון להחזרת המצב על כנו, ולצורך כך יש להגביר את מודעותם ולהפחית לעתים את מפלס הלחץ והחרדה. "הורים צריכים להיות מודעים לכך שילדים קטנים סובלים מהתקררויות, נזלות, מחלות חום ועוד, וכי אלו הן מחלות שכיחות", מדגיש ד"ר שלזינגר. "לא בכל מחלת חום צריך לקחת אנטיביוטיקה, וכדאי שהורים ידעו להתרשם ממצבו הכללי של ילדם, יבדקו האם הוא פעיל, ערני, מחייך, ויתנו תרופות להורדת חום.

"כשהם מגיעים לרופא, אין צורך להיות לחוצים והיסטריים ולהפעיל עליו לחץ למתן אנטיביוטיקה, אלא לתת לו קרדיט בהחלטה שהוא מקבל. חשוב להבין כי אנטיביוטיקה נותנים בעיקר במחלות כמו דלקת ריאות או זיהומים בשתן".

הקפדה על דרכי מניעה ושמירה על אורח חיים בריא, חשובות לא פחות. ד"ר שלזינגר ממליץ לתת לילדים חיסונים, וביניהם גם חיסון כנגד שפעת. "ישנן מחלות שניתן למנוע באמצעות חיסונים, המונעים לעתים קרובות דווקא את החיידקים העמידים". בנוסף הוא ממליץ להורים לשמור על תזונה נכונה שלהם עצמם ושל הילדים, ולהקפיד על אוויר נקי ועל פעילות ספורטיבית".

דבר האלטרנטיבה
גם אם לדעת מומחי הרפואה הקונבנציונלית עדיין לא קיימות חלופות לאנטיביוטיקה, מטפלים מתחום הרפואה המשלימה סבורים כי מומלץ בהחלט להסתייע בדרך הטבע, לפחות כדי לצמצם את הנזקים שהאנטיביוטיקה משאירה לנו. "מילות המפתח לחיזוק הגוף הן תזונה, פעילות גופנית ובעת הצורך גם תוספי מזון", אומרת אתי שטוסר, נטורופתית ורפלקסולוגית בכירה.

"במקרים בהם הילד נוטל אנטיביוטיקה, חשוב לתת לו תוספי מזון פרוביוטיים כמו אצידופילוס, באבקה. תוסף זה מחזק, מאזן ותומך בפלורה של המעיים. במקרים בהם ישנן בעיות שחוזרות על עצמן, כמו בעיות נשימה, חולשה, חום, התקררויות וכו', מומלץ לתת לילד טיפול מונע המורכב מתזונה מתאימה ומצמחים. לילדים מעל גיל שלוש ניתן לתת גם תוספי מזון, כמו ויטמין סי לחיזוק דרכי הנשימה העליונות.

כאשר הילד נוטל אנטיביוטיקה לעתים קרובות, שטוסר ממליצה להיעזר בצמחים כגון פרופוליס ואכיניצאה האנטי דלקתיים, מרווה וסמבוק שחור, ותוספי מזון כמו פרוטק, חיזוקית, סמבוכל, או תערובת צמחים בהכנת נטורופת, "בהתאם לתופעות הספציפיות מהן סובל הילד".

הרפואה ההומיאופתית מציעה אף היא פתרונות לחיזוק הגוף, במקרה של נטייה לזיהומים. לדברי כלנית קלו, הומיאופתית קלאסית, "הגישה ההומיאופתית רואה באדם שלם ומטפלת באדם, ולא בחיידק או בגורם מחלה אחר". לדבריה, ההומיאופתיה שואפת לחזק את המערכת החיסונית ולזרז את תהליך ההחלמה, כדי שהגוף יוכל להתגבר בעצמו על כל פולש חיצוני, כמו וירוסים, פטריות, חיידקים והשפעות סביבתיות שונות.

מדוע האנטיביוטיקה כל-כך חשובה?
ד"ר מרים הרמן, רופאת ילדים, וד"ר גליה גריסרו, מנהלת השירות למחלות זיהומיות ילדים בי"ח דנה, איכילוב, מסבירות מדוע האנטיביוטיקה חשובה כל-כך, וגם מפריכות מספר מיתוסים.

מדוע חשוב ליטול אנטיביוטיקה בזמנים מסוימים?
"האנטיביוטיקה כשמה כן היא", מסבירה ד"ר הרמן, "אנטי- נגד, ביוטיקה- משהו חי, האנטיביוטיקה היא בעצם נשק הקיים נגד חיידקים, כאשר ברגע בו קיים בגוף זיהום שאובחן על ידי הרופא כזיהום מסוכן צריך להילחם נגדו".

באלו מקרים חשוב ליטול אנטיביוטיקה?
"חשוב ליטול אנטיביוטיקה במקרים בהם קיים בגוף זיהום חיידקי", מסבירה ד"ר גריסרו, "כשבמקרים מסוימים האנטיביוטיקה ניתנת גם למניעת זיהומים חיידקיים".

באלו מקרים חשוב לתת אנטיביוטיקה לתינוקות ולילדים?
"חשוב לתת לתינוקות ולילדים אנטיביוטיקה בכל סוג של דלקת שאופיינה כחיידקית", אומרת ד"ר הרמן, "זו יכולה להיות אנטיביוטיקה הניתנת כמשחה לפצע, או כטיפות במקרה של דלקת עיניים או בסירופ בכל סוג של זיהום שאופיין כחיידקי".
וד"ר גריסרו מוסיפה: "בקרב תינוקות וילדים מדובר ברוב המקרים במתן אנטיביוטיקה בשל דלקת ריאות, דלקת גרון חיידקית, דלקת בדרכי השתן, דלקת אוזן, ובמקרים קיצוניים דלקת קרום המוח".

מה קורה במקרים בהם קיים בגוף חיידק אבל לא נוטלים אנטיביוטיקה?
"במקרה כזה קיימות מספר אפשרויות", אומרת ד"ר גריסרו, "קיימת אפשרות כי מערכת ההגנה הטבעית של הגוף תגבר על הזיהום בכוחות עצמה, וישנם מקרים בהם היא לא תצליח להתגבר על הזיהום. זה תלוי בעיקר בחומרת הזיהום החיידקי. לדוגמה: דלקת אוזן שאינה מטופלת אין דינה דומה לדלקת ריאות שאינה מטופלת, וזו אינה דומה לדלקת קרום המוח שאינה מטופלת, ובה הדלקת עלולה להתפשט, ליצור סיבוכים ובמקרים קיצוניים להביא לידי תמותה".

וד"ר הרמן מפרטת: "כאשר הילד מתגונן בכוחות עצמו אנו נראה זאת באמצעות תופעות של מנגנון ההגנה המגיעות לידי ביטוי בחום, ברעידות, אודם ועוד, תלוי כמובן היכן הזיהום נמצא. במקרה של דלקת גרון, לדוגמה, נוכל לראות בנוסף לאודם ולחום גם שקד מוגדל.

"במקרה כזה, אם לא מטפלים בחיידק הרי שזה עלול ליצור דלקת מקומית, ואם לא מטפלים בה הרי שהחיידק עלול לעבור לזרם הדם וליצור זיהום כללי או להתמקד במקום אחר בגוף. כמו כן, החיידק מפריש גם חומר העונה לשם טוקסין (רעלן) שנכנס לגוף ומפעיל את כל מנגנוני הגוף, או מעורר תגובות ונזקים שונים בגוף, כגון: תגובות אימונולוגיות. כך לדוגמה יכולה להתפתח בגוף דלקת פרקים או מחלה כליתית. לכן חייבים לטפל בחיידק כאשר הוא עדיין מקומי".

ונניח ונוטלים אנטיביוטיקה מדוע חשוב לסיים את הטיפול האנטיביוטי?
"במקרים בהם קיים חיידק בגוף ונוטלים אנטיביוטיקה הרי שהגוף מפחית בהגנה הטבעית מכיוון שניתן לו נשק מבחוץ", מסבירה ד"ר הרמן, "ולכן במקרה בו מפסיקים ליטול אנטיביוטיקה ויש חיידק בגוף, הרי שהחיידק יישאר בגוף ולא תמיד נדע זאת, הוא עלול להיות רדום. ואז הגוף לא ידע להתגונן מפניו ויגרם נזק".

מה נהוג לעשות במקרים בהם הרופא אינו בטוח אם קיים בגוף חיידק או שמא מדובר בווירוס?
"על פי רוב הרופא ישאיר את הילד למעקב ל24 שעות או ל48 שעות", מסבירה ד"ר הרמן, "ואם במהלך המעקב הילד יעלה חום, יגלה אי שקט או כל תופעה אחרת הרי שעל ההורים לחזור למרפאה".

קיימים מקרים בהם הרופא אינו בטוח אם מדובר בחיידק או בווירוס ולכן הוא נותן לילד אנטיביוטיקה, לאחר יומיים מתגלה כי מדובר בווירוס והרופא מורה להורים להפסיק את הטיפול. ישנו מיתוס האומר כי אסור להפסיק טיפול באמצע, האם הוא מוצדק וכיצד פועלים במקרה כזה?

"לכל זיהום חיידקי קיים משך זמן מסוים בו מקובל לתת אנטיביוטיקה על מנת למנוע חזרת הזיהום או סיבוכים", מסבירה ד"ר גריסרו, "ולכן, אם למשל, בטיפול בדלקת ריאות מצבו של הילד השתפר אך הטיפול הופסק באמצע, הרי שקיים סיכוי שהמחלה תתפרץ מחדש. ומצד שני, אם הילד קיבל אנטיביוטיקה אבל אין אינדיקציה לטיפול, הרי שהפסקת הטיפול אינה פוגעת בו".

הורים רבים מתביישים לבקש מהרופא בדיקות נוספות העלולות לעזור להם לגלות האם קיים חיידק או לא. אלו בדיקות חשוב כי ההורים ידרשו במצבים בהם עולה ספק אם יש חיידק?

"קודם כל חשוב שההורים ילכו לרופא שהם סומכים עליו", אומרת ד"ר גריסרו, "שנית, חשוב שידעו שבעת חשד לדלקת גרון חשוב לאבחן אם מדובר בחיידק סטרפטוקוק מקבוצה A או בגורמים אחרים, ולכן חשוב לבצע משטח לוע. במקרה כזה אם התוצאה חיובית הרי שנדרש טיפול אנטיביוטי, ואם התוצאה שלילית אז אין צורך בטיפול אנטיביוטי, ואם התחילו בו יש להפסיקו. בעת חשד לדלקת בשלפוחית השתן חשוב לעשות בדיקת שתן לתרבית, ובעת חשד לדלקת ריאות כדאי לבקש צילום חזה. לילד משלשל כדאי לבצע בדיקת תרבית צואה מכיוון שחלק גדול מהשלשולים, בעיקר בחורף, נגרמים על ידי וירוס בשם רוטה, אותו ניתן לאבחן בבדיקה פשוטה".

ולסיכום, האם ניתן לומר כי המלחמה בחיידקים העמידים היא בלתי נמנעת אין סופית וכי לעולם לא תסתיים?
"ככל שיש אנטיביוטיקות יותר מתוחכמות כך נוצרים גם חיידקים יותר מתוחכמים", אומרת ד"ר גריסרו, "וברור שככל שיהיו יותר אנטיביוטיקות והשימוש בהן יהיה רחב יותר כך יהיו יותר חיידקים עמידים. מילת המפתח היא שימוש מושכל באנטיביוטיקה. וזה אומר, לתת טיפול באנטיביוטיקה רק בעת הצורך, לתת טיפול המכוון ספציפית לחיידק נגדו צריך לתת טיפול, ולא לתת טיפול רחב טווח שלא לצורך".

וד"ר הרמן מוסיפה: "אכן קיימת בעיה בנושא, כשלעיתים ההורים דורשים אנטיביוטיקה שלא לצורך בשל חשש שיהיה חיידק, והרופאים בשל כסת"ח או בשל אבחנה לא מדויקת נותנים אנטיביוטיקה, וכך נוצרים חיידקים עמידים. יחד עם זאת כיום בעולם הרפואה מחפשים דרכים להורדת עמידות החיידקים ואחת מהם היא מתן חיסונים. אמצעי נוסף הינו אמצעי אבחנה טובים יותר, כגון: משטח גרון, בדיקות מעבדה משוכללות יותר וכיו"ב. כמו כן חשובה ערנות ההורים, חשוב כי יפנו לרופא בזמן הנכון. אם הילד שוכב בבית שלושה ימים והוא סובל נניח מחום גבוה ומשיעול, זהו הזמן להגיע לרופא ולא לחכות שתתפתח דלקת".